Переднелатеральная поверхность бедра: Анатомия мышц бедра. Передняя и задняя группы.

Содержание

Четырехглавая мышца бедра

Анатомия Мышцы Мышцы и фасции нижней конечности Мышцы нижней конечности Мышцы свободной нижней конечности Мышцы бедра: передняя группа Рис. 396. Мышцы таза и бедра, правого; вид спереди. (Поверхностный слой.) Рис. 395. Мышцы и фасции бедра, правого; вид спереди. (Кожа и подкожный слой удалены.)

Четырехглавая мышца бедра, m. quadriceps femoris (см. рис. 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 407, 411, 413). Каждая из четырех головок имеет свое начало, но, подойдя к области колена, все они переходят в общее сухожилие, которое охватывает надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.

Прямая мышца бедра, m. rectus femoris (см. рис. 396), наиболее длинная из четырех головок. Занимает переднюю поверхность бедра. Начинается тонким сухожилием от нижней передней подвздошной ости, надвертлужной борозды. Направляясь вниз, мышца переходит в узкое сухожилие, которое входит в состав общего сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Достигнув большеберцовой кости, сухожилие мышцы прикрепляется к подвздошной бугристости. Ниже надколенника это сухожилие называется связкой надколенника, lig. patellae.

Медиальная широкая мышца бедра, m. vastus medialis (см. рис. 397), занимает переднемедиальную поверхность нижней половины бедра. Образующие ее мышечные пучки направлены косо сверху вниз и изнутри наперед. Спереди несколько прикрыта прямой мышцей. Мышца берет начало от медиальной губы шероховатой линии бедра и, направляясь вниз, переходит в широкое сухожилие, которое частично вплетается в общее сухожилие вместе с прямой мышцей, а частично прикрепляется к медиальному краю надколенника, образуя медиальную поддерживающую связку надколенника.

Латеральная широкая мышца бедра, m. vastus lateralis, занимает почти всю переднелатеральную поверхность бедра. Сверху она несколько прикрыта мышцей, напрягающей широкую фасцию, а спереди – прямой мышцей бедра. Мышечные пучки направлены сверху вниз и снаружи наперед (см. рис. 396).

Мышца берет начало от большого вертела, межвертельной линии и латеральной губы широкой линии бедра. Направляясь вниз, мышца переходит в широкое сухожилие, которое входит в состав общего сухожилия четырехглавой мышцы и участвует в образовании латеральной поддерживающей связки надколенника.

Промежуточная широкая мышца бедра, m. vastus intermedius (см. рис. 399), располагается на передней поверхности бедра между медиальной и латеральной широкими мышцами, непосредственно под прямой мышцей бедра. Эта мышца является наиболее слабой среди остальных головок. Начинается на передней поверхности бедренной кости – от межвертельной линии и, направляясь вниз, переходит (почти на половине своей длины) в широкое сухожилие, которое в дистальном отделе присоединяется к сухожилию прямой мышцы бедра, переходя в общее сухожилие четырехглавой мышцы.

Таким образом, все четыре головки мышцы, образующие четырехглавую мышцу бедра, переходят в сухожилие, которое включает в себя надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Спереди и сзади сухожилия располагаются синовиальные сумки (см. рис. 268):

Рис. 268. Коленный сустав, articulatio genus, правый. (Сагиттальный распил. Полость коленного сустава вскрыта.)
  • а) подкожная преднадколенниковая сумка, bursa subcutanea prepatellaris;
  • б) наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, под сухожилием четырехглавой мышцы, над надколенником;
  • в) глубокая поднадколенниковая сумка, bursa infrapatellaris profunda, у прикрепления связки надколенника к бугристости болынеберцовой кости;
  • г) подкожная поднадколенниковая сумка, bursa subcutanеа infrapatellaris, кпереди от связки надколенника;
  • д) подкожная сумка бугристости большеберцовой кости, bursa subcutanea tuberositatis tibiae
    , несколько ниже предыдущей, залегает на передней поверхности связки надколенника;
  • е) подфасциальная преднадколенниковая сумка, bursa subfascialis prepatellaris, между верхушкой передней поверхности надколенника и широкой фасцией бедра, непостоянная;
  • ж) подсухожильная преднадколенниковая сумка, bursa subtendinea prepatellaris, в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, на передней поверхности основания надколенника, непостоянная.

Некоторые из указанных сумок могут сообщаться с полостью коленного сустава.

Функция: четырехглавая мышца сокращением всех своих головок разгибает голень, за счет m. recti femoris принимает участие в сгибании бедра.

Иннервация: n. feraoralis (plexus lumbalis) (LII-L

IV).

Кровоснабжение: аа. circumflexa femoris lateralis, profunda femoris, a. femoralis.

Рис. 398. Мышцы таза и бедра, правого; вид спереди. (Латеральная широкая мышца бедра перерезана и оттянута. Видна промежуточная широкая мышца бедра.) Рис. 397. Мышцы таза и бедра, правого; вид спереди. (Прямая мышца бедра, портняжная и частично подвздошно-поясничная мышцы удалены.) Рис. 400. Места начала и прикрепления мышц и суставных капсул на бедре, правом; вид спереди (схема). Рис. 399. Мышцы таза и бедра, правого; вид спереди. (Видна медиальная группа мышц бедра.) Рис. 402. Мышцы таза и бедра, правого; вид сбоку. (Медиальная поверхность.) Рис. 401. Мышцы таза и бедра, правого. (Внутренние мышцы таза, передняя и медиальная группы мышц бедра.) Рис. 407. Мышцы таза и бедра, правого; вид сбоку. Рис. 403. Места начала и прикрепления мышц, связок и суставных капсул на бедренной кости, правой; вид сзади (схема). Рис. 413. Места начала и прикрепления мышц, связок и суставных капсул на тазовой кости, правой; вид снаружи (схема). Рис. 411. Мышцы и фасции бедра, правого. (Поперечный распил на уровне средних отделов бедра.)

Квадрицепс — упражнения, особенности тренировки, анатомия | Геннадий Ракитин

Сегодня вы узнаете, как накачать квадрицепсы. Мы покажем эффективные упражнения и рассмотрим анатомию этих мышц.

Квадрицепс (четырёхглавая мышца бедра) — самая большая мышца ноги, занимающая всю переднюю и частично боковую часть бедра. Состоит из четырех мышечных массивов. Каждая из головок имеет своё начало, но, подойдя к области колена, все они переходят в общее сухожилие, которое охватывает надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.

Анатомия квадрицепса
  • Прямая мышца бедра (лат. Musculus rectus femoris) наиболее длинная из всех головок мышцы. Занимает переднюю поверхность бедра. 
  • Медиальная широкая мышца бедра (лат. Musculus vastus medialis) занимает переднемедиальную поверхность нижней половины бедра. 
  • Промежуточная широкая мышца бедра (лат. Musculus vastus intermedius) располагается на передней поверхности бедра между медиальной и латеральной широкими мышцами, непосредственно под прямой мышцей бедра. Является наиболее слабой среди остальных головок.
  • Латеральная широкая мышца бедра (лат. Musculus vastus lateralis) занимает почти всю переднелатеральную поверхность бедра. Сверху она несколько прикрыта мышцей, напрягающей широкую фасцию, а спереди — прямой мышцей бедра.

Основные функции квадрицепса

Квадрицепс разгибает голень в коленном суставе. Прямая мышца бедра, перекидывающаяся через тазобедренный сустав, принимает участие в сгибании бедра, притягивает бедренную кость к подвздошной кости, способствует удержанию головки бедренной кости внутри вертлужной впадины.

Основные функции квадрицепса:

  • Разгибание ноги в коленном суставе
  • Участвует в сгибании ноги
  • Участвует в наклоне таза вперед

Особенности тренировки квадрицепсов

Когда новичок начинает ходить в тренажерный зал, последнее о чем он мечтает — это хорошо развитые ноги. Ведь он не задумывается о том, что диспропорция верха и низа тела смотрится очень глупо. Часто можно наблюдать ситуацию, когда атлет с хорошо развитым верхом имеет ноги похожие на зубочистки, что выглядит очень смешно и нелепо. Поэтому мы рекомендуем с самого начала настраивать себя на серьезную тренировку ног, ведь если вы не сделаете этого сейчас, через несколько лет, когда низ начнет заметно отставать от верха тела, вам будет очень тяжело включить тренировку ног в свой тренировочный план.

Квадрицепсы занимают 70% мышечной массы ноги, поэтому именно их развитие является основополагающим в тренировке ног. Основным упражнением для развития квадрицепсов являются приседания. Но, для новичков, на первых порах тренинга, лучше начать с разгибаний ног сидя в тренажере, жима ногами и гиперэкстензий для укрепления нижнего отдела спины, во избежание травм, что бы подготовить базу для будущих тяжелых приседаний. Включать приседания в свой тренировочный план стоит где-то через полгода после начала тренировок.

Квадрицепс состоит из быстрых и медленных мышечных волокон, поэтому для гармоничного развития мышц нужно выполнять не только силовые, но и аэробные упражнения. Тренируйте квадрицепсы силовыми упражнениями не чаще одного раза в неделю. Выполняйте 2-3 упражнения в 3-4 подходах по 8-12 повторений в каждом. В дополнение к силовым тренировкам рекомендуем заниматься бегом или ездой на велосипеде.

Квадрицепсы (четырехглавые мышцы бедра) — упражнения, особенности тренировки, анатомия

Квадрицепс (четырёхглавая мышца бедра) — самая большая мышца ноги, занимающая всю переднюю и частично боковую часть бедра. Состоит из четырех мышечных массивов. Каждая из головок имеет своё начало, но, подойдя к области колена, все они переходят в общее сухожилие, которое охватывает надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.

Квадрицепс разгибает голень в коленном суставе. Прямая мышца бедра, перекидывающаяся через тазобедренный сустав, принимает участие в сгибании бедра, притягивает бедренную кость к подвздошной кости, способствует удержанию головки бедренной кости внутри вертлужной впадины.

Основные функции квадрицепса:

  1. Разгибание ноги в коленном суставе
  2. Участвует в сгибании ноги
  3. Участвует в наклоне таза вперед

Особенности тренировки квадрицепсов

Когда новичок начинает ходить в тренажерный зал, последнее о чем он мечтает — это хорошо развитые ноги. Ведь он не задумывается о том, что диспропорция верха и низа тела смотрится очень глупо. Часто можно наблюдать ситуацию, когда атлет с хорошо развитым верхом имеет ноги похожие на зубочистки, что выглядит очень смешно и нелепо. Поэтому мы рекомендуем с самого начала настраивать себя на серьезную тренировку ног, ведь если вы не сделаете этого сейчас, через несколько лет, когда низ начнет заметно отставать от верха тела, вам будет очень тяжело включить тренировку ног в свой тренировочный план.

Квадрицепсы занимают 70% мышечной массы ноги, поэтому именно их развитие является основополагающим в тренировке ног. Основным упражнением для развития квадрицепсов являются приседания. Но, для новичков, на первых порах тренинга, лучше начать с разгибаний ног сидя в тренажере, жима ногами и гиперэкстензий для укрепления нижнего отдела спины, во избежание травм, что бы подготовить базу для будущих тяжелых приседаний. Включать приседания в свой тренировочный план стоит где-то через полгода после начала тренировок.

Квадрицепс состоит из быстрых и медленных мышечных волокон, поэтому для гармоничного развития мышц нужно выполнять не только силовые, но и аэробные упражнения. Тренируйте квадрицепсы силовыми упражнениями не чаще одного раза в неделю. Выполняйте 2-3 упражнения в 3-4 подходах по 8-12 повторений в каждом. В дополнение к силовым тренировкам рекомендуем заниматься бегом или ездой на велосипеде.

anterolateral thight muscle | English to Russian

thigH

Explanation:
латеральная широкая мышца бедра (один из пучков квадрицепса)

—————————————————
Note added at 7 mins (2004-12-29 14:37:28 GMT)
—————————————————

Четырехглавая мышца бедра, m. quadriceps femoris; располагается на переднелатеральной поверхности бедра, а в нижних отделах переходит на латеральную сторону его. Каждая из четырех головок имеет свое начало, но, подойдя к области колена, все они входят в общее сухожилие, которое переходит по передней поверхности надколенника и прикрепляется к tuberositas tibiae.
а) Прямая мышца бедра, m. rectus femoris, наиболее длинная из четырех головок. Занимает переднюю поверхность бедра. Мышца берет начало тонким сухожилием от spina iliaca anterior inferior и верхнего края acetabulum. Направляясь вниз, мышца переходит в узкое сухожилие, которое срастается с основанием и передней поверхностью надколенника. Достигнув большеберцовой кости, сухожилие мышцы прикрепляется к tuberositas tibiae. Ниже patella это сухожилие принято называть lig. patellae.

б) Медиальная широкая мышца бедра, m. vastus medialis, занимает переднемедиальную поверхность нижней половины бедра. Мышечные пучки, ее образующие, направлены косо сверху вниз и изнутри наперед. Спереди она немного прикрыта прямой мышцей. Мышца берет начало от labium mediale lineae asperae femoris и, направляясь вниз, переходит в широкое сухожилие, которое частично вплетается в общее сухожилие вместе с прямой мышцей, а частично прикрепляется к медиальному краю надколенника, образуя retinaculum patellae mediale.

в) Латеральная широкая мышца бедра, m. vastus lateralis, занимает почти всю переднелатеральную поверхность бедра. Сверху она несколько прикрыта m.tensor fasciae latae, а спереди — m. rectus femoris. Мышечные пучки, входящие в состав мышцы, направлены сверху вниз и снаружи наперед.Мышца берет начало от trochanter major, linea intertrochanterica и labium laterale linea asperae. Направляясь вниз, мышца переходит в широкое сухожилие, которое частично соединяется с сухожилием прямой мышцы в общее сухожилие, а частично прикрепляется к латеральному краю надколенника, образуя retinaculum patellae laterale.

г) Промежуточная широкая мышца бедра, m. vastus intermedius, располагается на передней поверхности бедра между mm. vasti medialis et lateralis, непосредственно под m. rectus femoris. Эта мышца является наиболее слабой среди остальных головок. Она берет начало от передней поверхности бедренной кости, начиная от linea intertrochanterica, и, направляясь вниз, переходит (почти на половине своей длины) в широкое сухожилие, которое в своем дистальном отделе присоединяется к сухожилию m. rectus femoris, переходя в общее сухожилие четырехглавой мышцы.

Мышцы ног — очень большая и массивная группа мышц человека

07.10.2013

 

Мышцы ног – это достаточно большая группа мышц, которые распределяются на четыре основных подгруппы:

1) мышцы голени;

2) ягодичные мышцы;

3) передняя часть бедра;

4) задняя часть бедра.

Мышцы передней поверхности бедра:

 Квадрицепс или четырехглавая мышца бедра – является самой массивной и мощной во всем теле человека. Расположена на передней части бедра, пересекается с протяжной мышцей. Название ее обусловлено тем, что она состоит из четырех основных головок: средней широкой мышцы, внутренней широкой мышцы, внешней широкой мышцы и прямой мышца бедра. Все они крепятся к разным местам, но сходятся в одном месте – в нижней части бедра и сплетаются в единое сухожилье.

Средняя широкая мышца – отличается от остальных тем, что она считается самой слабой, поскольку визуально имеет тонкую, плоскую форму. Она располагается на передней поверхности кости бедра, накрываясь сверху прямой мышцей бедра. Средняя широкая мышца выходит из межвертельной линии и передней поверхности бедренной кости. Всеми  пучками средней широкой мышцы она  направляется вниз по вертикали, формируя в конце плоское сухожилье, которое связано с сухожильем прямой мышцы бедра.

Внутренняя широкая мышца – имеет толстую, широкую и плоскую форму, она размещена на переднемедиальной поверхности бедра. Прямая мышца бедра служит прикрытием для ее переднего края, а в середине создается ее пересечение с медиальной группой мышц бедра. Так же эту мышцу покрывает, от части, косо пересекающая ее портняжная мышца. Пучки мышц имеют направление вниз и вперед, немножко с перекосом. Внизу в отделе бедра мышца перерастает в сухожилье и соединяется с сухожильем прямой мышцы бедра.

Внешняя широкая мышца – размещена на наружной поверхности бедра, имеет плоскую, широкую и толстую форму. Мышца, напрягающая широкую фасцию, частично закрывает ее латеральную поверхность, а передний край внешней широкой мышцы перекрывает передняя мышца бедра. Эта мышца берет свое начало от вертела бедренной кости. Пучки мышц направляются вниз и косо вперед, они находятся над переднелатеральной поверхностью бедренной кости и перекрывают ее. После мышца переходит в сухожилье, которое соединяется с сухожильем прямой мышцы.

Прямая мышца бедра из всех четырех головок отличается самой большой длиной, она двуперистая, расположена на передней части поверхности бедра. Изначально она крепится сухожильем к ости подвздошной кости. Спускаясь вниз она расширяется и достигнув середины бедра – суживается и перерастает в мощное сухожилье. Это сухожилье соединяется с коленной чашечкой и достигая бугра большеберцовой кости заканчивается.

Основная задача квадрицепса (четырехглавой мышцы бедра) – это разгиб ноги в колене, а так же с помощью нее сгибается бедро и наклоняется таз.

 Мышцы задней поверхности бедра:

Бицепс бедра (или двухглавая мышца) – находится около бокового края бедра, в своей конституции он имеет две основные головки – длинную, которая начинается на седалищном бугре,  и короткую, что берет начало из средней трети латеральной губы. После чего они соединяются и крепятся к малоберцовой кости.  Главная функция – это сгиб колена и разгиб туловища, чему способствует и большая ягодичная мышца.

 Ягодицы:

 Большая ягодичная мышца – это самая большая по размеру мышца в теле человека, размещена по всему участку объема ягодиц. Именно от формы мышцы ягодиц зависит форма самих ягодиц. Началом этой мышцы служат ягодичная поверхность подвздошной кости и дорсальная поверхность копчика и крестца. Дальше она соединяется с ягодичной бугристой бедренной костью и крепится к подвздошно-большеберцевому тракту. Основная функция, которая ложится на большую ягодичную мышцу, это осуществление подвижности тазобедренного сустава, что позволяет человеку отводить ногу назад и выпрямлять туловище.

Немножко выше большой ягодичной мышцы размещаются средняя и малая ягодичные мышцы, которые перекрываются ей. Их функцией является поднятие ног в стороны, что хорошо влияет на подтяжку ягодиц.

 Мышцы голени:

Мышцы голени имеют сложную структуру, которая включает такие составляющие:

Трехглавая мышца голени, которая складывается из двух базовых мышц, образующих одно совместное сухожилье. Одна мышца расположена поверхностно, а вторая под ней.

Икроножная мышца – крепится к задней части бедренной кости, после переростает в сухожилье и переходит в ахиллово сухожилье, которое размещается у задней части пяточной кости.

Камбаловидную мышцу можно отличить по массивной и широкой форме. Она размещена под икрой, охватывает большое пространство на кости голени. Камбаловидная мышца начинается от верхней задней поверхности малоберцовой кости, потом проходит вдоль нее до участка границы средней третей голени с нижней частью.  Заканчивается она соединением с ахилловым сухожильем.

Подошвенная мышца берет начало из латерального мыщелка бедра и от коленного сустава,  перетекая в удлиненное тонкое сухожилье и заканчиваясь креплением к пяточному бугру.

Главная задача этой мышцы осуществлять сгиб голеностопа. Благодаря специфике линии тяги мышцы, которая медиальна оси подтаранного сустава производится функция супинации и привидение стопы. Подошвенная мышца имеет огромный запас силы и имеет физиологический поперечник, что дает возможность выдерживать массу всего тела, которая приходится на эту мышцу.

Головки четырёхглавой мышцы бедра


Четырёхглавая мышца бедра (лат. Musculus quadriceps femoris) — занимает всю переднюю и отчасти боковую поверхность бедра. Состоит из четырёх головок.

Головки четырёхглавой мышцы бедра

Каждая из головок имеет своё начало, но, подойдя к области колена, все они переходят в общее сухожилие, которое охватывает надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кост.

Прямая мышца бедра

Прямая мышца бедра (лат. musculus rectus femoris) наиболее длинная из всех головок мышцы. Занимает переднюю поверхность бедра. Начинается тонким сухожилием от нижней передней ости, надвертлужной борозды. В самом начале прикрыта m. tensor fasciae latae и портняжной мышцей[2]. Направляется вниз и переходит в узкое сухожилие, которое входит в состав общего сухожилия четырёхглавой мышцы. Достигнув большеберцовой кости сухожилие прикрепляется к большеберцовой бугристости. Ниже надколенника оно называется связкой надколенника (лат. ligamentum patellae)

Медиальная широкая мышца бедра

Медиальная широкая мышца бедра (лат. Musculus vastus medialis) занимает переднемедиальную поверхность нижней половины бедра. Мышца берёт начало от медиальной губы шероховатой линии бедра и, направляясь вниз, переходит в широкое сухожилие, которое частично вплетается в широкое сухожилие вместе с прямой мышцей, а частично прикрепляется к медиальному краю надколенника, образуя медиальную поддерживающую связку надколенника. Таким образом образующие мышцу пучки направлены косо сверху вниз и изнутри наперёд

Латеральная широкая мышца бедра

Латеральная широкая мышца бедра (лат. M.vastus lateralis) занимает почти всю переднелатеральную поверхность бедра. Сверху она несколько прикрыта мышцей, напрягающей широкую фасцию, а спереди — прямой мышцей бедра. Мышца начинается от большого вертела, межвертельной линии и латеральной губы широкой линии бедра. Направляясь вниз, мышца переходит в широкое сухожилие, которое входит в состав общего сухожилия четырёхглавой мышцы и участвует в образовании латеральной поддерживающей связки надколенника

Промежуточная широкая мышца бедра

Промежуточная широкая мышца бедра (лат. M.vastus intermedius) располагается на передней поверхности бедра между медиальной и латеральной широкими мышцами, непосредственно под прямой мышцей бедра. Является наиболее слабой среди остальных головок. Начинается на передней поверхности бедренной кости — от межвертельной линии и, направляясь вниз, переходит (почти на половине своей длины) в широкое сухожилие, которое в дистальном отделе присоединяется к сухожилию прямой мышцы бедра, переходя в общее сухожилие четырёхглавой мышцы

Как качать квадрицепсы?

Квадрицепс (четырехглавая мышца бедра) – представляет собой крупную и сильную мышцу, которая играет роль главного разгибателя коленного сустава. Поскольку на коленный сустав идет основная нагрузка веса тела, квадрицепс является основной мышцей нижних конечностей. Если бы развитость данной мышца была слабой, человек просто-напросто не обладал бы прямохождением.

Сама по себе четырехглавая мышца состоит из следующих частей: прямой, внутренней, внешней и средней. Несмотря на это, нагрузка во время выполнения упражнений ложится целиком на всю мышцу.

Биомеханика квадрицепса

Четырехглавая мышца бедра крепится к большой берцовой кости посредствам связки коленной чашечки. Мышца выполняет 2 функции: статическая и динамическая.

Статическая функция заключается в предотвращении подкашивания коленного сустава во время стояния.

Динамическая – в поддержании стабильности коленного сустава во время бега и прыжков.

Особенность квадрицепса в том, что он состоит из двух типов мышечных волокон: медленных и быстрых. При этом медленные волокна преобладают в тех частях мышцы, которые направлены на обеспечение статической нагрузки, быстрые – в тех, которые ответственны за эластичность. Естественно, что соотношение медленных и быстрых волокон у каждого человека определяется индивидуально, поэтому для достижения хороших результатов в накачке квадрицепса необходимо знать, какой преобладает именно у вас.

Так, к примеру, люди, занимающиеся в основном легкой атлетикой и игровыми видами спорта, обладают в большинстве своем медленными волокнами.

Разберем упражнения, которые помогут вам реализовать потенциал ваших квадрицепсов.

Приседания со штангой

Бытует мнение о том, что приседы являются основным базовым упражнением для накачки огромных ног. С этим трудно поспорить, однако зачастую при длительном выполнении этого упражнения гипертрофии подвергаются большая и малая ягодичные мышцы, а иногда и длинная головка бицепса бедра. В итоге на вид вы получаете огромные мышечные столбы, которые больше походят на ноги толстого человека, нежели на ноги атлета.

Причина этого в том, что эффективность выполнения приседов зависит еще и от соотношения длины тела и конечностей спортсмена. Если бедро длинное, то вы невольно будете наклонять тело вперед, перегружая мышцы поясницы. Многие атлеты зачастую используют слишком большой рабочий вес, включая в работу не мышцы бедер, а ягодицы. Эта ошибка наиболее распространена и делает приседания бесполезными. Для решения данной проблемы и обеспечения сбалансированного развития мышц ног, периодически практикуйте приседания со штангой на груди. Такая методика выполнения избавит вас от использования чрезмерных рабочих весов и заставит нагрузку прицельно ложиться в нужные места.

Приседания в гакк-тренажере

Данный вид приседов является прекрасной альтернативой классическим приседаниям. Здесь нагрузка на поясницу минимальна, а при изменении положения ступней можно по-разному нагружать квадрицепсы. Четырехглавая мышца получит максимум нагрузки, если не выставлять ноги вперед, а разместить ступни близко друг к другу. Статично напрягите мышцы пресса, чтобы избежать смещения таза и держать позвоночник в стабильном положении.

Приседания с гантелями

Данное упражнение стоит использовать тем спортсменам, для которых тренажерный зал не является их основным местом тренировки. При выполнении приседаний с гантелями отягощение можно держать как вдоль туловища, так и на поднятых руках около плеч (как при выполнении жима с плеч).

Жим ногами

Данное упражнение прицельно нагружает квадрицепсы лишь в том случае, когда ступни находятся близко друг к другу (не более 10 см) и смещены к нижнему краю платформы. В этом случае глубоко опустить платформу не получится, однако это и не требуется. Основная фаза движения – в верхней части. Старайтесь не расслаблять квадрицепс внизу и не разгибать его полностью вверху. Во-первых, это вредно для коленного сустава, а во-вторых, это заставляет мышцу расслабляться. Необходимо помнить, что ваша главная задача – не выжать вес любой ценой, а стараться как бы разгибать колени.

Разгибания ног

Казалось бы, про данное упражнение мы знаем все. Однако мы будем выполнять его в не совсем свойственной для этого упражнения манере. Подход будем выполнять каждой ногой по очереди. При этом в нижней точке не бросайте вес, а в верхней не разгибайте ногу полностью. Что касаемо диапазона повторов, то, как было сказано выше, у большинства атлетов преобладают медленные волокна, поэтому оптимальным количеством повторений будет величина от 10 до 15.

Выпады с гантелями

Данное упражнение также отлично качает четырехглавую мышцу бедра. Можно выполнять его не на повторения, а на пройденное расстояние.

Частота и интенсивность тренировок квадрицепсов

Вообще количество подходов и повторов зависит от того, какого рода мышечные волокна преобладают в мышце. Если у вас подавляющее количество медленных волокон, то качайте квадрицепсы каждый четвертый день, периодически меняя упражнения: к примеру, жим ногами и выпады, приседания с гантелями и разгибания ног сидя. Такая методика обоснована не только с физиологической точки зрения, но и позволяет полностью реализовывать принцип специализации.

Кстати, результат подобной тренировки будет виден уже через месяц. Ваши ноги начнут набирать мышечные объемы в тех местах, в которых нужно, а не так, где попало.

Пути введения вакцин, необходимые прививки

Как подготовить ребенка к вакцинации?

С первой же минуты попадания вакцины, в организме ребенка начинается активная работа иммунной системы. Поэтому важно, чтобы малыш был абсолютно здоров и иммунной системе ничего не мешало в формировании достойной защиты от инфекций. Но, вот если не соблюсти ряд правил подготовки, то могут возникнуть поствакцинальные реакции или даже осложнения. Какие? Об этом, а также о том, как подготовить ребенка к прививке и каких правил придерживаться после вакцинации,читайте далее…


В рамках национального календаря профилактических прививок, врачи рекомендуют начинать прививать детей практически в первые часы жизни.

По Российскому законодательству вся ответственность за проведение или не проведение вакцинации ребенка ложится на плечи родителей. Поэтому, как подготовить малыша к прививке и что происходит в прививочном кабинете необходимо знать каждой маме.

Перед любой прививкой врачи рекомендуют сдать общий анализ крови и общий анализ мочи. Если все показатели анализов в норме, то далее следует посетить педиатра, для выявления возможных катаральных явлений на слизистых у ребенка. Если после осмотра педиатра никаких противопоказаний не выявлено, ваш малыш весел и здоров, то прививку делать можно.

Куда делают прививки?

Вакцины вводят:

— Подкожно (коревая, паротитная, краснушная, против желтой лихорадки).

— Внутримышечно (против гепатита В, менингококковая, АДС  и др.).

— Оральный путь (полиомиелит, тиф и холера).

— Накожная вакцинация (вакцины особо опасных инфекций — бруцеллезная живая, туляремийная живая, чумная живая).

— Внутрикожное введение (БЦЖ).

Внутримышечное введение вакцин.

В соответствии с  Федеральным законом N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», детям первых лет жизни внутримышечные вакцины колят строго в верхненаружную поверхность средней части бедра. А вот детям более старшего возраста, по рекомендации ВОЗ, помимо передней поверхности бедра, можно еще использовать и дельтовидную мышцу (плечо).

Это правило распространяется на все внутримышечные вакцины и отечественного, и импортного производства.

Почему нельзя делать внутримышечную прививку в попу?

Действительно, классические внутримышечные уколы делают в ягодицу и детям, и взрослым. Да и еще совсем недавно и прививки кололи в ягодичную мышцу. Но, в ходе исследований, ученые выявили, что внутримышечное введение вакцин в ягодичную мышцу чревато опасностью поражения седалищного нерва, с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактурой, провисания стопы и замедления роста ноги на стороне повреждения. Более того, ягодичная область новорожденного и ребенка первых лет жизни бедна мышечной тканью, а состоит в основном из подкожной жировой клетчатки. При введении в ягодицу вакцина может не попасть в мышцу, а задержаться в подкожной клетчатке. Всасывание вакцины будет происходить долго, так как клетчатка не богата кровеносными сосудами, может даже образоваться плотный инфильтрат. Эффективность прививки снизится и поствакцинальный иммунитет у ребенка не выработается в должном объеме.

Подкожная вакцинация

Для подкожных введений вакцины  используется наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети, переднелатеральная часть бедра и подлопаточная область.

Внутрикожное введение

Внутрикожное введение проводят на наружной поверхности плеча или внутренняя поверхность предплечья.

Накожная вакцинация

Проводится на наружной поверхности плеча, на границе верхней и средней трети.

Переднебоковой лоскут бедра

Анатомические особенности

Ткань:
Кожный, жировой и фасционный лоскут можно истончить без фасции. Или можно удалить кожу и жир, чтобы получился тонкий фасциальный лоскут. Его можно сделать размером до 8 х 25 сантиметров или больше, если донорская область пересажена.
Иннервация:
Да — латеральный кожный нерв бедра бедра.
Кровоснабжение:
Нисходящая ветвь боковой огибающей бедренной артерии.
Артерия:
от 1,5 до 2,5 мм
Жила (и):
Немного больше артерии в исходном положении.
Длина ножки:
До 7 сантиметров или больше, в зависимости от конструкции заслонки и места входа перфоратора (ов) в заслонку.

У правого пациента кожа и подкожно-жировая клетчатка переднебокового бедра могут быть довольно тонкими, что делает этот лоскут потенциально большим донорским участком гибкой и иногда чувствительной кожно-фасциальной ткани. Кожная лопатка может иметь размер 8 на 25 сантиметров с возможностью первичного закрытия. Можно получить более широкие лоскуты, если хирург подготовлен к пересадке кожи в донорской области. Лоскут имеет ножку большого калибра, но анатомия перфорационного сосуда или сосудов может быть различной.По нашему опыту, большинство лоскутов ALT требуют иссечения мышечно-кожного перфоратора (ов) и нечасто поставляются исключительно с помощью септокожных перфораторов. Рассечение перфоратора может быть трудным и утомительным для неопытного микрохирурга.

Анатомия

Артериальный приток к переднебоковому лоскуту бедра обеспечивается нисходящей ветвью боковой огибающей бедренной артерии. Эта ветвь берет начало от глубокого бедренного ствола. Латеральный огибающий бедренный сустав распределяет как восходящие, так и нисходящие ветви, последние поставляют перфораторы к переднебоковому лоскуту бедра.Эта нисходящая ветвь проходит глубоко в пространстве между прямой мышцей бедра и латеральной широкой мышцей бедра (на поверхности широкой мышцы бедра) — часто глубоко в плоскости перегородки и иногда входит в вещество латеральной широкой мышцы бедра, проходя дистально. . Плоскость перегородки может использоваться для определения кровоснабжения артерии и перфоратора лоскута. В большинстве случаев нисходящая ветвь передает мышечно-кожные перфораторы к лоскуту.

Восходящая ветвь от латерального огибающего бедра, снабжает лоскут TFL.Он также может снабжать перфоратором верхнюю часть переднебоковой части бедра. Этот верхний перфоратор полезен в качестве спасательной шлюпки, когда обычные перфораторы ALT не подходят.

Сосудистая анатомия боковой поверхности бедра. Питание лоскута ALT осуществляется за счет перфорирующих ветвей (PBS) от нисходящей ветви (DB) латеральных огибающих бедренной кости (LFC) сосудов.
(PF) глубокая бедренная
(AB) восходящая ветвь
(*) перфоратор через мышцу TFL к коже.

Переднебоковой лоскут бедра лежит на оси перегородки, разделяющей латеральную широкую мышцу бедра и прямую мышцу бедра.

Лоскут очерчен на оси передней верхней подвздошной ости и боковой надколенника. Перфораторы могут быть помечены доплеровским карандашом, чтобы помочь разработать контур лоскута.

Длина ножки может достигать 7-8 сантиметров. В зависимости от места перевязки размер артерии может варьироваться от 1 до 3 миллиметров, при этом основная дренажная вена немного больше.Обычно две вены сопровождают артерию, а затем сливаются в одну в месте соединения глубоких бедренных вен. Лоскут иннервируется основной ветвью латерального кожного нерва бедра. Эта ветвь входит в лоскут с верхней стороны и может быть прослежена проксимально, чтобы обеспечить длину.

Рассечение лоскута

Ось поверхности перегородки между прямой мышцей бедра и латеральной широкой мышцей бедра отмечена линией, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и латеральную надколенник.Эта линия разделена на трети для обозначения клапана.

Максимальная ширина створки оценивается с помощью щипкового теста. Донорские участки, которые нельзя закрыть в первую очередь, пересаживают на кожу.

Место соединения проксимальной и средней трети часто является местом перфоратора, который проникает в тензор широкой фасции. Эта точка может быть встроена в лоскут, чтобы перфоратор TFL оставался «спасательной шлюпкой» в тех редких случаях, когда дистальные перфораторы низкого качества или повреждены во время рассечения.Место соединения средней и дистальной трети обозначено и также включено в лоскут. Конструкцию лоскута можно отрегулировать в зависимости от результатов допплеровского исследования.

Передний лоскут приподнят, перфораторы идентифицированы на лоскуте и сохранены.

Сначала поднимается передний лоскут, обращая внимание на сосуды, проникающие в ткань прямой мышцы бедра. Сосуды, приближающиеся к перегородке или около нее, сохраняются до тех пор, пока задний лоскут не будет приподнят и питательные сосуды к лоскуту не будут точно определены.

Задний лоскут приподнят и перфораторы лоскута окружены. Выбирается доминирующий перфоратор (ы).

Задний лоскут поднимают к перегородке, снова проверяя наличие крупных перфорирующих сосудов, на этот раз через латеральную широкую мышцу бедра. Здесь можно увидеть, как нижний перфоратор проходит через широкую мышцу. Его следует рассечь в сторону нисходящей ветви LCFA. Идентифицируют перегородку и отмечают любые перфораторы перегородки.Если есть, и они большие, их можно использовать для перфузии лоскута.

Перфораторы обычно проходят через мышцу и должны быть рассечены бесплатно. Может использоваться биполярное прижигание.

Если в перегородке визуализируются один или два перфоратора хорошего качества, то передняя элевация может продолжаться до тех пор, пока перегородка не будет изолирована как медиально, так и латерально. Если кровоснабжение полностью перегородочное, нисходящая ветвь боковой огибающей бедренной артерии находится в основании перегородки между прямой мышью бедра и латеральной широкой мышцей бедра и прослеживается проксимально.Когда лоскут перфузируется от трансмышечного перфоратора, этот перфоратор прослеживается через мышцу до нисходящей ветви. От размера перфоратора будет зависеть необходимость в дополнительном сосуде. Сосуды могут быть временно зажаты микрососудистыми зажимами для определения преобладания притока.

По длине ножку можно проследить до начала.

Затем весь лоскут можно изолировать от доминирующего перфоратора (ов) и нисходящей ветви латеральных огибающих бедренных сосудов.

Для закрытия кожные и подкожные лоскуты приподнимаются медиально и латерально на уровне, расположенном над фасцией. Эти лоскуты закрывают узловым швом, а затем аппроксимируют кожу. Хотя после операции к бедру можно приложить небольшое окружное давление, мы все же используем закрытый аспирационный дренаж.

Варианты закрылков

Переднебоковой адипофасциальный лоскут бедра: лоскут забирают без кожной лоскута.Тонкий слой жира под фасцией Скарпы сохраняется вместе с глубокой фасцией, образуя тонкий жировой и фасциальный лоскут.

Переднебоковой фасциальный лоскут бедра: собираются мышечная фасция и ножка, кожа и жир не удаляются.

Лоскут можно собрать только с фасцией и небольшим количеством вышележащего жира, чтобы создать тонкий фасциальный лоскут.

Послеоперационный уход

Серома образуется редко, но может доставлять неудобства после операции.Пациенту разрешается передвигаться, как только это будет клинически показано для реконструкции лоскута. Дренаж обычно перед сливом вытягивают.

  1. Begue T, Masquelet AC, Nordin JY: Анатомическая основа переднебокового лоскута бедра. Хирургия Радиол Анат 12: 311, 1990.
  2. Cormack G: Переднебоковой лоскут бедра: технический наконечник для облегчения подъема. Br J Plast Surg 45:74., 1992.
  3. .
  4. Demirkan F, Chen HC, Wei FC, Chen HH, Jung SG, Hau SP, Liao CT: Универсальный переднебоковой лоскут бедра: замаскированный мышечно-кожный лоскут при реконструкции головы и шеи.Br J Plast Surg 53:30, 2000.
  5. Кимата Ю., Учияма К., Эбихара С., Накацука Т., Харии К.: Анатомические вариации и технические проблемы переднебокового лоскута бедра: отчет о 74 случаях. Пласт Реконстр Сург 102: 1517, 1998.
  6. Кимата Ю., Учияма К., Эбихара С., Сакураба М., Иида Х, Накацука Т., Харии К.: Переднелатеральные осложнения и заболеваемость донорским лоскутом бедра. Пласт Реконстр Сург 106: 584, 2000.
  7. Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Soeda S: переднебоковой лоскут бедра; вариации его сосудистой ножки.Br J Plast Surg 42: 260, 1989.
  8. .
  9. Koshima I, Fukuda H, Soeda S: Свободный комбинированный переднебоковой лоскут бедра и васкуляризованный трансплантат подвздошной кости с двойной сосудистой ножкой. J Reconstr Microsurg 5:55, 1989.
  10. .
  11. Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T., Orita Y, Nagayama H: Свободные комбинированные композитные лоскуты с использованием боковой огибающей бедренной системы для восстановления массивных дефектов в области головы и шеи: введение в принцип химерного лоскута.Пласт Реконстр Сург 92: 411, 1993.
  12. Koshima I: Свободный переднебоковой лоскут бедра для реконструкции дефектов головы и шеи после удаления рака. Пласт Реконстр Сург 105: 2358, 2000.
  13. Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, Huang MN, Liu YT, Chiang YC, Yeh MC, Wei FC: Свободный переднебоковой лоскут бедра для реконструкции конечности: клинический опыт и функциональная оценка донорского участка. Пласт Реконстр Сург 107: 1766, 2001.
  14. Luo S, Raffoul W, Luo J, Luo L, Gao J, Chen L, Egloff DV: Переднебоковой лоскут бедра: обзор 168 случаев.Микрохирургия 19: 232, 1999.
  15. Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA: Переднебоковой свободный лоскут бедра. Ann Plast Surg 34: 585, 1995.
  16. .
  17. Song YG, Chen GZ, Song YL: Свободный лоскут бедра: новая концепция свободного лоскута, основанная на перегородочно-кожной артерии. Br J Plast Surg 37: 149, 1984.
  18. .
  19. Ямада Н., Какибути М., Китаоши Х., Мацуда К., Яно К., Хосокава К.: новый способ поднятия переднебокового лоскута бедра.Пласт Реконстр Сург 108: 1677, 2001.
  20. Zhou G, Qiao Q, Chen GY, Ling YC, Swift R: ​​Клинический опыт и хирургическая анатомия 32 трансплантаций свободного переднебокового лоскута бедра. Br J Plast Surg 44:91, 1991.

Переднебоковой лоскут бедра — обзор

Переднебоковой лоскут бедра

Переднебоковой лоскут бедра (ALT) (рис. 62-4) впервые был описан в 1984 году Song и соавторами как лоскут с перегородкой на основе перфоратора.В последующих описаниях подробно описывалось его широко распространенное применение; самая большая серия на сегодняшний день была опубликована Wei и коллегами в 2002 году, в которых они сообщили о своем опыте применения 672 лоскутов ALT за 5-летний период.

Популярность лоскута ALT для реконструкции головы и шеи в последнее время связана с его универсальностью при уборке урожая; он может быть подкожным, кожно-фасциальным, кожно-мышечным или жирово-жировым, в зависимости от требований и локализации абляционного дефекта.

Обилие ткани, доступной из этого донорского центра, делает ALT-лоскут хорошо подходящим вариантом реконструкции при больших дефектах языка.В нескольких исследованиях сообщалось об исходах речи и глотания после реконструкции с помощью ALT-лоскута для субтотальной и тотальной глоссэктомии. При таких дефектах улучшенная разборчивость речи достигается за счет восстановления адекватного объема лоскута в передней части, чтобы обеспечить лучший контакт между неоязыком и мягким небом. Клапан ALT соответствует этому критерию комфортно. Кроме того, целью реконструкции после субтотальной и тотальной глоссэктомии должна быть полная реабилитация пациентов до полной способности глотать на их обычной диете без аспирации или с минимальной аспирацией.Большое внимание уделяется восстановлению объема, формы языка и, по возможности, чувствительности. Некоторые авторы утверждают, что попытки поддерживать иннервацию лоскута имеют решающее значение для сохранения общей симметрии нового языка, что способствует глотанию.

чувственных закрылки остаются весьма спорной темой, с защитниками, утверждая, что улучшение восприятия пищевого комка будет производить превосходные результаты глотания за счет лучшего устного контроля болюса, в то время как другие оспаривают это явление и утверждают, что обеспечение адекватной мобильности и воссоздать первоначальную форму языка играют большую роль в реабилитации глотания.

Лоскут ALT снабжен перегородочно-кожными (20% случаев) и перегородочно-кожными (80% случаев) перфораторами, отходящими от нисходящей ветви боковой огибающей бедренной артерии. Нисходящая ветвь проходит снизу в межмышечной перегородке между прямой мышцей бедра и латеральной широкой мышцей бедра и дает начало многочисленным перфораторам к латеральной коже бедра по своему ходу.

Доминантный чувствительный нерв, снабжающий эту область, — это латеральный кожный нерв бедра, ветвь поясничного сплетения, который проходит через бедро к широкой фасции.Этот нерв можно получить вместе с лоскутом, если будет предпринята сенсорная реиннервация. Его венозный отток осуществляется через парные комитантные вены.

Поднятие лоскута начинается с определения соответствующих ориентиров, включая переднюю верхнюю подвздошную ость и верхнюю боковую границу надколенника. Линия, соединяющая эти точки, соответствует межмышечной перегородке под ней, а радиус кожи 2 см вокруг средней точки этой линии представляет область с наибольшей консистенцией и концентрацией кожных перфораторов.Они подтверждаются с помощью Доплера и отмечаются на вышележащей коже, а желаемый островок кожи центрируется над этими линиями.

Разрез начинается на медиальной стороне кожного островка и продолжается вверх и вниз, а затем углубляется до уровня глубокой фасции. На этом этапе может развиться более толстый надфасциальный или более тонкий субфасциальный лоскут, причем первое рассечение является более утомительным. Продолжают рассечение к межмышечной перегородке из медиального доступа, уделяя внимание выявлению и сохранению перфораторов, определенных по допплеровской шкале.После обнаружения эти перфораторы прослеживаются проксимальнее их источника от нисходящей ветви, при этом полное обнажение межмышечного пространства достигается за счет медиальной ретракции прямой мышцы бедра. Затем ножку ретроградно рассекают после завершения латерального разреза кожной подушечкой. При наличии миокожных перфораторов можно взять небольшую манжету широкой латеральной мышцы бедра, окружающей ножку, что позволяет избежать длительной внутримышечной диссекции и потенциальной травмы и перекручивания сосудов.После обнажения начала нисходящей ветви от profunda femoris, ножку можно перевязать, разделить и перенести на дефект языка с проделанной ножкой в ​​шею для анастомоза.

Переднебоковой лоскут бедра: «Большой брат» лучевой кости предплечья при обширных дефектах головы и шеи из мягких тканей | Дерматология | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Цель Переднебоковой лоскут бедра был недавно открыт в Азии как перфорационный лоскут.Целью данного исследования было описание надежности и донорской заболеваемости переднебокового лоскута бедра для реконструкции головы и шеи без чрескожной перфорационной диссекции.

Дизайн Последовательная серия случаев от одного хирурга.

Настройка Региональный специализированный центр хирургической онкологии головы, шеи и основания черепа.

Пациенты Первые 34 последовательных пациента.

Вмешательство Реконструкция микрососудов с переднебоковым лоскутом бедра.

Основные показатели результатов Первичная недостаточность, частичный некроз, полный некроз и заболеваемость доноров.

Результаты Частично некрозы двух лоскутов (6%). Ни один из лоскутов не продемонстрировал первичной недостаточности, полностью некроза или вызывал значительную донорскую заболеваемость.

Выводы Переднелатеральный лоскут бедра можно надежно получить без чрескожного перфоратора и без серьезных донорских заболеваний.Он обладает качествами рабочей лошадки (отсутствие репозиции, удаленность от дефекта, длинная ножка) и чрезвычайно универсален (можно самостоятельно адаптировать кожу и мышцы), что делает его идеальным для гетерогенной группы обширных дефектов мягких тканей головы и шеи. Когда лоскут предплечья будет слишком тонким или болезненным, переднебоковой лоскут бедра можно считать его «старшим братом».

Роль микрососудистой реконструктивной хирургии головы и шеи теперь твердо установлена.Поскольку опасения по поводу надежности рассеялись в 1970-х годах, свобода выбора наиболее подходящей ткани практически из любой точки тела привела к тенденции к специализации на дефектах. Эта тенденция привела к появлению широкого спектра свободных лоскутов для реконструкции головы и шеи, 1 впервые было сообщено в 1980-х годах. С другой стороны, по мере того, как преимущества определенных «атрибутов рабочей лошади» этих лоскутов (отсутствие репозиции, удаленность от дефекта, длинная ножка) 2 были признаны в течение 1990-х годов, появилась тенденция к специализации лоскутов.Из множества впервые описанных свободных лоскутов лучевые лоскуты предплечья и малоберцовые лоскуты возникли в качестве «лоскута выбора» для большинства ограниченных мягких тканей и комбинированных дефектов головы и шеи, соответственно. 3 Сочетание соответствия тканей и атрибутов «рабочая лошадка» для этих двух участков конечностей привело к их широкой популярности. 2 , 3

На сегодняшний день, однако, не возникло ни одного лоскута в качестве предпочтительного лоскута для более разнородной группы обширных дефектов мягких тканей головы и шеи.Хотя есть защитники кожно-кожных лоскутов туловища, такие как прямая мышца живота и широчайшая мышца спины, ограничения соответствия тканей и «рабочая лошадка» соответственно, похоже, ослабили всеобщий энтузиазм по отношению к ним. 3 -19 Эти ограничения были характерны для центра, имеющего, пожалуй, самый продолжительный опыт в области реконструктивной хирургии микрососудов на сегодняшний день:

Кожно-мышечный лоскут прямых мышц живота часто кажется слишком громоздким. . . . Поскольку пациент должен быть перемещен для подъема lattisimus dorsi, одновременная резекция опухоли и подъем лоскута невозможны. 5

Переднебоковой лоскут бедра является чрезвычайно универсальным лоскутом на конечности, поскольку его умеренно толстая кожа и большая потенциальная мышечная масса могут быть независимо адаптированы для обеспечения идеального соответствия тканей этой гетерогенной группе дефектов. 3 -19 Он также обладает атрибутами рабочей лошади, которые сделали такие участки конечностей, как предплечье и малоберцовая кость, столь популярными. 3 -19 К сожалению, в отличие от них, его перфораторы обычно трансмышечные. 5 -9,12 -15,17 -19 Центры в Азии с наибольшим опытом сбора переднебокового лоскута бедра признают, что это легче, когда чрескожная диссекция не требуется (т. Е. Аномальные трансептальные перфораторы настоящее время). 4 -9,12 -14,18 , 19 Целью этого исследования было описать надежность и заболеваемость доноров для большого последовательного опыта одного хирурга в извлечении этого чрезвычайно универсального лоскута для головы и шеи. реконструкция без чрескожного перфоратора.

Первые 34 пациента, которым я выполнил микрососудистую реконструкцию с переднебоковым лоскутом бедра в течение 4-летнего периода с 1 июля 1999 г. по 1 июля 2003 г., были объектами этого исследования. Операции проводились в крупномасштабном отделении микрососудистой реконструктивной хирургии головы и шеи 3 для членов Kaiser-Permanente, проживающих в Лос-Анджелесе, Калифорния, в реферальном бассейне (около 3 миллионов человек), которые проходят онкологическую резекцию запущенных раковых опухолей в больнице областной хирургический онкологический диспансер головы, шеи и основания черепа.Обширная панель проспективно определенных предоперационных, операционных и послеоперационных переменных была записана для всех пациентов в предварительно созданную цифровую таблицу. Из 34 пациентов 21 (62%) были мужчинами, средний возраст которых составлял 62,3 года (диапазон от 11 до 85 лет). У всех был запущенный (стадия T, 3 или 4) или рецидивирующий первичный рак, и они были обследованы перед резекцией нашей региональной мультидисциплинарной комиссией по опухолям головы и шеи.

Окончательный выбор донорского участка был произведен только после того, как периферийные края замороженных срезов были очищены гистологически и были известны точные окончательные требования к дефектам.Во всех случаях переднелатеральный лоскут бедра был выбран поверх лучевого лоскута предплечья (оба участка всегда были подготовлены) для дефектов мягких тканей в тех случаях, когда предплечье не имело достаточного объема или степень покрытия вызывала значительную заболеваемость доноров (> 6 -7 см) (см. Подраздел «Основные результаты»). 4 -6,9 , 13 , 15 Пять основных типов обширных дефектов мягких тканей головы и шеи (Рисунок 1 и Рисунок 2) были субтотальными или полными дефектами глоссэктомии (11 дефектов [32%]) обширные дефекты основания черепа (9 [26%]), сквозные щечные дефекты (8 [24%]), обширные орбито-челюстно-лицевые дефекты (3 [9%]) и обширные дефекты кожи головы (3 [9%]). ]).

Обычно кровоснабжение переднебоковой кожи бедра (покрывающей прямую мышцу бедра и латеральную широкую мышцу бедра) осуществляется через самую большую и длинную нисходящую ветвь боковой огибающей бедренной артерии. 4 -9,17 -19 Он проходит под прямой мышью бедра наискось, прежде чем входит в медиальный край латеральной широкой мышцы бедра в середине бедра. 4 -9 Однако примерно в 10% случаев кровоснабжение сосудов осуществляется через большую аномальную ножку от ее поперечной ветви 4 , 8 , 9,18 (поперечная аномалия ножки), что проникает в мышцу выше.В этих случаях нисходящая ветвь обычно все еще присутствует, хотя она меньше (<1,5 мм) и входит в латеральную широкую мышцу бедра ниже.

Обычно 2–3 чрескожных перфоратора проходят через медиальный край (1 см) латеральной широкой мышцы бедра (а не через прямую мышцу бедра). 4 -9 Однако примерно в 15% случаев верхний (доминирующий) перфоратор фактически проходит по медиальному краю латеральной широкой мышцы бедра (или так близко, что весь его ход можно увидеть из межмышечного пространства). 5 -9,12 -15,17 -19 В этих случаях, хотя технически и не является трансмышечным, верхний перфоратор всегда тесно связан с латеральной широкой мышцей бедра 4 -9 (к которой он посылает множество крошечных мышечных боковых ветвей 4 -9,12 -14 ), а не прямую мышцу бедра (которая легко отделяется от нее). Что еще более важно, даже когда верхний перфоратор не кажется трансмышечным, почти всегда есть дополнительные окончательные чрескожные перфораторы, расположенные ниже. 4 -6,8 , 17 , 18

Перпендикулярная линия проводится в средней точке бедра, на полпути вдоль переднебоковой линии, проведенной между передней верхней подвздошной остью и надколенной надколенником (рис. 3). 4 -9 Верхний перфоратор определяется доплеровским датчиком 4 -6,8 , 9,12 -14,17 , 18 в нижнебоковом квадранте в пределах 3 см от этой точки .Примерно в 10% случаев (обычно это связано с аномалией поперечной ножки) верхний перфоратор идентифицируется в надбатеральном квадранте. 4 -6 После идентификации можно идентифицировать еще 1 или 2 перфоратора 4 -6,8 , 17 , 18 путем зондирования снизу от верхнего перфоратора по линии, примерно параллельной переднебоковой линия. Затем вокруг идентифицированных перфораторов конструируют кожную лопатку. Если требуется несколько кожных пластинок (например, сквозные щечные дефекты), только промежуточный эпителий (для защиты важного подкожного венозного сплетения) 4 -9,11 , 12 иссекается до того, как кожа будет вырезана. надрезанный.

Медиальный край кожной лопатки рассекается до фасции прямой мышцы бедра. Тупая диссекция в экстрафасциальной плоскости позволяет втягивать мышцу медиально, обнажая прочную основную ножку. Если ножка кажется маленькой (<1,5 мм) или входит в латеральную широкую мышцу бедра ниже, дальнейшее втягивание прямой мышцы бедра вверх (при необходимости освобождая кожу) неизменно обнажает прочную ножку 4 , 8 , 9,18 (поперечная аномалия ножки), входящая в медиальный край латеральной широкой мышцы бедра выше.После подтверждения всего хода и пригодности ножки надрезают латеральную сторону кожной лопатки. 5 Манжета шириной 2 см латеральной широкой мышцы бедра (до 14 см, в зависимости от требуемой мышечной массы), охватывающая идентифицированные перфораторы кожной лопатки, эмпирически берется с помощью электрического прижигания. Не предпринимается никаких попыток специально идентифицировать или рассечь какие-либо перфораторы, даже если можно увидеть весь ход верхнего перфоратора, идущего по медиальному краю латеральной широкой мышцы бедра.

Длина ножки не менее 14 см может быть получена путем перевязки поперечной и прямой мышц бедра, при необходимости, боковой огибающей бедренной артерии (рис. 4). Если для увеличения объема требуется более широкая мышечная манжета, дистальное ветвление двигательного нерва (которое сопровождает дистальную ножку) часто включается в собранную мышцу. Однако, если не требуется очень широкий и длинный мышечный лоскут (например, обширная реконструкция скальпа), разветвления проксимальной мышцы сохраняются.Как только ножка рассечена, края кожи повторно аппроксимируются проникающими кожными зажимами (при необходимости с натяжением), чтобы использовать сползание кожи во время операции. В первую очередь можно закрыть дефекты шириной до 12 см. Пациенту разрешается ходить в любое время через 3 дня.

Показатели первичной недостаточности, частичного и полного некроза были выбраны в качестве основных результатов надежности. Первичная недостаточность, процент лоскутов, которые демонстрируют какие-либо клинические признаки недостаточности (например, венозный застой, потеря артериального кровотечения из-за укола иглой или потеря артериального допплеровского сигнала) всего лоскута в течение 72 часов после наложения анастомоза, был разработан как относительно специфическая мера технической реваскуляризуемости лоскута.Он намеренно исключает вторичные (более поздние) причины недостаточности ножки, которые обычно являются следствием воспалительных причин (воздействие слюны и / или инфекция) 2 , а не технических недостатков (мелкие сосуды, плохая геометрия, натяжение ножки и т. Д.). Частичный некроз, процент лоскутов, у которых наблюдается некоторый, но не полный некроз, был выбран в качестве относительно специфической меры внутрилопаточной васкуляризации. Частота полного некроза была выбрана потому, что это наиболее часто используемый показатель успешности микрососудов, и большинство микрососудистых хирургов считают, что это показатель (хотя и относительно грубый) качества. 3 Значительная донорская заболеваемость, процент пациентов, у которых возникли острые угрожающие конечностям или стойкие беспокоящие функциональные жалобы, была выбрана в качестве основного исхода заболеваемости, поскольку она с большей вероятностью отрицательно повлияет на выбор лоскута.

Среднее общее время сбора урожая составляло 50 минут (диапазон 41-75 минут). Только 2 (обе поперечные аномалии ножки) из последних 30 сборов заняли больше часа. Средняя ширина кожной лопатки составляла 10.3 см (диапазон 7-12 см), длина 14,1 см (диапазон 8-19 см) и толщина 11 мм (диапазон 5-20 мм). Средняя ширина мышцы составляла 4 см (диапазон 2-12 см), а длина мышцы 8 см (диапазон 5-16 см). Средняя длина ножки составляла 13,2 см (диапазон 8-18 см), диаметр артерии — 2,3 мм (диапазон 1,5-4,0 мм), а диаметр вен (более крупные комитантные вены) — 3,2 мм (диапазон 2,5-5,5 мм). ). Только у 1 пациента (лечившегося до метода ползучести кожи) рана не была закрыта в первую очередь. Все пациенты ходили в течение 1 недели.

Два лоскута (6%), первые двухлопастные лоскуты для сквозных щечных дефектов, частично некрозированные (см. Раздел «Комментарий»). Нет признаков первичной недостаточности или полного некроза лоскутов. Хотя ни у одного пациента не было значительной донорской заболеваемости, у 9 (26%) наблюдалась незначительная заболеваемость. У двух развились бессимптомные серомы (разрешенные с помощью серийных аспираций), 1 раневая инфекция (разрешенная пероральными антибиотиками), 1 частичное расслоение раны (зажившее вторичным натяжением) и 1 неопасная гематома (эвакуированная во время операции).В то время как ни у одного пациента не было постоянных надоедливых функциональных жалоб, 5 (включая пациента с отделившейся раной) признали при прямом опросе, что через 2 месяца после операции донорская нога ощущалась немного жесткой. Двое из них (включая единственного пациента, которому был проведен кожный трансплантат) также почувствовали, что он немного слабее при подъеме по лестнице. Все отрицали, что эти жалобы вызывали беспокойство или влияли на их повседневное функционирование. Большинство симптомов полностью исчезли к 1 году.

Эта серия, насколько мне известно, самая крупная без чрескожного перфоратора, подтверждает характерную особенность переднебокового лоскута бедра, которая делает его особенно полезным для гетерогенной группы обширных дефектов мягких тканей головы и шеи — его огромная универсальность. 3 -19 Эта универсальность является результатом способности независимо адаптировать или адаптировать умеренно толстые компоненты кожи и мышц. 3 -19 Область может обеспечить большое (до 25 см шириной 7 и 40 см длиной 10 ) количество податливых, умеренно толстых (толще предплечья и тоньше живота), однородного (более чем на животе), потенциально чувствительной и многоплодной кожи. 4 -13,17 -19 За счет истончения другие 4 -10,12 сделали его ультратонким, не уступая по толщине предплечью (3-5 мм). 5 , 9 , 10 За счет сбора большого объема (до 12 см в ширину и 18 см в длину в этой серии) латеральной широкой мышцы бедра, ее можно сделать столь же громоздкой, как обычные кожно-мышечные лоскуты туловища, такие как прямая мышца. abdominis 9 и latissimus dorsi. 12 Его также можно легко реиннервировать для получения функциональной мускулатуры. 16 , 17 Широкая фасция может быть включена для получения значительного количества толстой васкуляризованной фасции. 4 , 5,9 , 12 Хотя я не совмещал его с напрягающей широкой фасцией, прямой мышцей бедра или другими композитными лоскутами (с помощью микрососудистых анастомозов) на той же ножке, центры описали несколько очень сложных конфигураций. в Азии. 4 , 5,7 , 9 , 10,12 Возможно, наиболее очевидным свидетельством его огромной универсальности является просто впечатляющая неоднородность обширных дефектов головы и шеи мягких тканей, для которых я (см. Рисунок 1 и рисунок 2) и несколько других сочли его идеальным. 3 -19

Результаты этого исследования подтверждают высокую надежность переднебокового лоскута бедра. 4 -13,15 , 17 , 18 Уникальной особенностью этого донорского участка является возможность подтвердить и даже приподнять весь ход основной ножки перед тем, как приступить к окончательному дизайну кожной лопатки или мышечной массы . 5 Хотя существует вариация на основной ножке 4 , 8 , 9,18 (поперечная аномалия ножки), это существенно не меняет технику сбора или надежность лоскута. 4 -7,9 , 12 , 13,15 Также представляется, что более ранние описания отсутствующих кожных перфораторов 4 , вероятно, представляют собой случаи, когда они присутствовали, но не принимались во внимание из-за их небольшого размера. 9 , 12 Я всегда находил хотя бы 1 кожный перфоратор. 5 -9,12 , 17 Моя уверенность в их присутствии настолько высока, что после идентификации их на поверхности кожи с помощью ручного доплеровского зонда я больше не пытаюсь конкретно идентифицировать или препарировать их во время фактического урожай.

Эти результаты предполагают, как и другие исследователи, что переднебоковой лоскут бедра придает сравнительно минимальную заболеваемость донора. 4 , 5,8 -10,12 , 13,17 -19 Как утверждает центр в Азии с наибольшим опытом: «Очень немногие донорские сайты в организме человека могут обеспечить такой огромный количество кожи, мышц и фасций с таким низким уровнем заболеваемости донорским участком.» 9 (p2220) Насколько мне известно, сообщений об острой опасной для конечности или функционально изнурительной долгосрочной болезни не поступало. Область легко скрывается, 4 -6,9 , 10, 19 и при закрытом первичном закрытии (12 см за счет «ползучести кожи») пациенты редко испытывают значительные функциональные или эстетические нарушения. 4 -6,8 , 17 -19 Я обнаружил, что при обширных дефектах он должен быть значительно менее болезненным, чем любой другой донорский участок мягких тканей (включая большую грудную мышцу, лучевую мышцу предплечья, прямую мышцу живота и широчайшую мышцу спины). 4 -6,9 , 13 , 15 , 20 -23 В трех исследованиях специально изучалась долгосрочная заболеваемость, вызванная принесением в жертву значительных частей широкой широкой мышцы бедра. 17 -19 Все 3 пришли к выводу, что он был функционально минимальным и клинически не влиял на повседневное функционирование пациента. 17 -19 В наиболее сложных из этих исследований использовались машины для силовых испытаний для измерения изометрической силы четырехглавой мышцы при 30 ° и 60 ° сгибания между донорскими и контрольными бедрами (нормальный нондонор пациента) бедрами в среднем за 1 год после сбора более крупных (15-40 см. 3 ) частей латеральной широкой мышцы бедра. 18 Ни одна из позиций не продемонстрировала существенной разницы в силе (что интересно, некоторые донорские бедра были действительно сильнее). 18 В другом исследовании 32 пациента с закрытым дефектом бедра в первую очередь были проинформированы о преимуществах и недостатках переднебокового лоскута бедра и лучевого лоскута предплечья. 19 Затем их спросили, что они выбрали бы с эстетической точки зрения. Только 1 пациент предпочел лучевой лоскут предплечья. 19 Интересно, что у 1 пациента в этом исследовании действительно были взяты оба лоскута (для рецидива рака).Он предпочел переднебоковой лоскут бедра по эстетическим соображениям. 19

Кожа лопасти без доминирующего перфоратора на моих первых двух складчатых лоскутах с двумя лопастями (для сквозных щечных дефектов) развилась подострый венозный застой в течение нескольких дней и, в конечном итоге, подверглась некрозу. В этих двух случаях лопатки были созданы путем иссечения всей толщины промежуточной дермы. С тех пор я изменил эту технику, чтобы защитить нижележащее подкожное венозное сплетение, резко иссекая только эпителий.Эта проблема не повторялась в 6 последующих случаях, что позволяет предположить, что вероятной причиной было повреждение промежуточного подкожного венозного сплетения (а не складывание самого лоскута).

Переднелатеральное бедро естественно обнажено, когда пациент находится в положении лежа на спине, и удалено от головы и шеи. 4 -16 Ножка также очень длинная 4 -10,12 , 13,17 , 18 (до 20 см [см. Kimata et al 5 ]).Насколько мне известно, это больше, чем в других сообщениях. Эта исключительная длина (см. Рис. 4) обеспечивает доступ от дефектов кожи головы к контралатеральным и даже подключичным ножкам реципиента, когда ипсилатеральная шейка истощена. 24 Несмотря на наличие атрибутов рабочей лошади 2 , которые сделали такие участки конечностей, как предплечье и малоберцовая кость, настолько популярными, переднебоковой лоскут бедра не получил широкой популярности в Северной Америке 3 за два десятилетия с момента его первого описания. 4 К сожалению, в отличие от предплечья и малоберцовой кости его перфораторы обычно являются трансмышечными. 5 -9,12 -15,17 -19 Центры в Азии с наибольшим опытом работы с переднебоковым лоскутом бедра признают, что это легче, когда чрескожная диссекция не требуется (т. Е. Аномальные трансептальные перфораторы настоящее время). 4 -9,12 -14,18 , 19 Я не сомневаюсь, что с увеличением и большим опытом, выявлением и скелетонированием одного длинного и извилистого, сильно разветвленного, взаимосвязанного чрескожного перфоратора поэтапно столь же надежным может быть кусковое разделение мышечных волокон. 5 , 9 , 12 -14 Однако трудно представить, что это не всегда будет занимать больше времени. 5 , 12 , 15 Более того, самые опытные центры в мире теперь рекомендуют по возможности использовать как минимум 2 перфоратора. 6 , 8 , 12 , 14 С другой стороны, даже новичок может безопасно и быстро извлечь этот лоскут, если эмпирически взять небольшую манжету широкой широкой мышцы бедра с включением идентифицированных трансмышечных перфораторов на лопатку.Однако некоторые очень опытные хирурги с перфорационным лоскутом считают, что любое количество времени и усилий оправдано в попытке минимизировать ненужный объем и болезненность. 9 , 12 -14 Хотя это может быть верно для большинства кожно-мышечных лоскутов туловища, я не верю, что это верно для переднебокового лоскута бедра.

В отличие от большинства кожно-мышечных лоскутов туловища, 20 -23 кожные перфораторы переднебокового бедра односторонние и периферические, проходя только через самый медиальный край мышцы. 4 -9,12 -15,17 , 18 Это очень важное анатомическое различие означает, что большое количество кожи может быть взято без трансмышечной диссекции и без включения (по необходимости) большей части подлежащего ( часто чрезмерная) мышечная масса. Фактически, поскольку латеральная широкая мышца бедра сужается примерно до 1 см, поскольку она перекрывает промежуточную широкую мышцу бедра медиально 25 (и далее атрофируется с деиннервацией 15 , 17 ), эта дополнительная масса действительно очень мала.Для меня аргумент об увеличении объема также уменьшается из-за того, что умеренный и равномерный дополнительный объем является именно той причиной, по которой я выбираю его вместо радиального лоскута предплечья при обширных дефектах головы и шеи в мягких тканях.

Также важно помнить, что чрескожное рассечение все еще требует разделения некоторой мышцы, чтобы скелетировать перфоратор. 5 , 6,12 , 19 Таким образом, эмпирическое взятие небольшой мышечной манжеты, включающей несколько перфораторов, вместо того, чтобы тщательно рассекать 1 или 2 по отдельности, на самом деле приносит в жертву очень мало дополнительных мышц.Чтобы представить это в клинической перспективе, долгосрочные функциональные осложнения, связанные с изъятием гораздо больших частей мышцы латеральной широкой мышцы бедра, в результате нескольких объективных исследований (в том числе изометрических испытаний на силу) были показаны как функционально минимальные и не клинически значимые. 17 -19 Чтобы понять, как это может быть, нужно помнить, что существует в разной степени функциональное перекрытие между анатомически связанными мышцами. 25 Вот почему большинство участков кожно-мышечного донора показали значительное улучшение объективных силовых тестов их основной функции с течением времени. 18 , 19,21 , 23 Потенциально синергетические мышцы в этой области со временем подвергаются нагрузке и гипертрофируются, что помогает компенсировать резкую потерю функции основной мышцы. Что особенно уникально в латеральной широкой мышце бедра (в дополнение к ее односторонним и периферическим перфораторам), так это то, что, как часть группы четырехглавой мышцы бедра, она находится в партнерстве с 3 другими природно синергическими мышцами (прямая мышца бедра, медиальная широкая мышца бедра и широкая мышца бедра). промежуточный).Я считаю, что именно поэтому, даже после сбора значительной части латеральной широкой мышцы бедра (для увеличения массы), острые функциональные нарушения относительно незначительны (если они вообще присутствуют) и, кажется, улучшаются быстрее и полнее, чем при традиционных мускульно-кожных донорских участках торса.

В моем центре хорошо задокументированные преимущества в надежности, функциональности, эстетике и ресурсах микроваскулярной ткани для переноса свободной ткани по существу устранили показания для лоскутов на ножке (2 лоскута на ножке среди более чем 200 свободных лоскутов). 1 -3,26 , 27 Проще говоря, я считаю, что в опытных руках огромные преимущества свободных лоскутов на голове и шее намного перевешивают дополнительный час или около того, необходимый для их реваскуляризации. 26 , 27 Хотя некоторые из наиболее опытных центров в Азии теперь предпочитают истонченный переднебоковой лоскут бедра даже при ограниченных дефектах мягких тканей, 4 , 9 , 12 , 13,19 Я не считаю, что это ответ на все дефекты мягких тканей.Поэтому я по-прежнему предпочитаю естественную тонкость лучевого предплечья и легкость извлечения из-за ограниченных дефектов (примерно 3 лучевых лоскута предплечья было выбрано для каждого переднебокового лоскута бедра) и принимаю немного большую заболеваемость доноров. 17 -19,28 С другой стороны, я полностью согласен с тем, что обычные кожно-мышечные лоскуты торса (большая грудная мышца, 20 rectus abdominis, 21 , 22 и широчайшая мышца спины 23 ) часто просто слишком громоздкие, 4 , 5,11 , 13 , 15 , 20 , 26 , 27 даже для самых обширных дефектов мягких тканей головы и шеи.

Переднебоковой лоскут бедра можно надежно получить без чрескожного перфоратора и без серьезных донорских заболеваний. Он обладает качествами рабочей лошадки (отсутствие репозиции, удаленность от дефекта, длинная ножка) и чрезвычайно универсален (можно самостоятельно адаптировать кожу и мышцы), что делает его идеальным для гетерогенной группы обширных дефектов мягких тканей головы и шеи. Когда лоскут предплечья будет слишком тонким или болезненным, переднебоковой лоскут бедра можно считать его «старшим братом».«

Корреспонденция: Эдгар А. Луег, MD, FRCSC, Служба реконструктивной микрососудистой хирургии головы и шеи, Региональный хирургический онкологический центр головы, шеи и основания черепа, Южная Калифорния Permanente Medical Group, Медицинский центр Kaiser Foundation в Лос-Анджелесе, 4900 Sunset Blvd, Suite 6C , Лос-Анджелес, Калифорния

([email protected]).

Отправлено к публикации 14 апреля 2003 г .; окончательная доработка получена 6 октября 2003 г .; принята 5 ноября 2003 г.

Я благодарю Майкла П. Макниколла, доктора медицины, старшего онколога-хирурга головы и шеи, за его неустанную поддержку этой службы.

1.

Уркен MLCheney MLSullivan MJBiller HF Атлас региональных и свободных лоскутов для реконструкции головы и шеи. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Raven Press; 1995: 361.

2, Блэквелл KE Непревзойденная надежность свободных лоскутов при реконструкции головы и шеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125: 295-299.PubMedGoogle Scholar3.Lueg EA Сравнение микрососудистых исходов в крупной интегрированной организации по поддержанию здоровья с флагманскими центрами в США. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: 779-785.Google Scholar4.Koshima IFukuda HYamamoto HMoriguchi TSoeda SOhta S Свободные переднебоковые лоскуты бедра для реконструкции дефектов головы и шеи. Plast Reconstr Surg. 1993; 92: 421-428.PubMedGoogle Scholar5.Kimata Ючияма Кебихара S и др. Универсальность свободного переднебокового лоскута бедра для восстановления дефектов головы и шеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 123: 1325-1331.PubMedGoogle Scholar6.Luo SRaffoul WLuo J и др. Переднебоковой лоскут бедра: обзор 168 случаев. Микрохирургия. 1999; 19: 232-238.PubMedGoogle Scholar7.Koshima I Свободный переднебоковой лоскут бедра для восстановления дефектов головы и шеи после удаления рака. Plast Reconstr Surg. 2000; 105: 2358-2360.PubMedGoogle Scholar8.Kuo YRSeng-Feng JKuo FMLiu YTLai PW Универсальность свободного переднебокового лоскута бедра для реконструкции дефектов мягких тканей: обзор 140 случаев. Ann Plast Surg. 2002; 48: 161-166.PubMedGoogle Scholar9.Wei FCJain В.Челик NChen HCChuang DCLin CH Мы нашли идеальный лоскут мягких тканей? опыт с 672 переднебоковыми лоскутами бедра. Plast Reconstr Surg. 2002; 109: 2219-2226.PubMedGoogle Scholar10.Chen HCTang YB Переднебоковой лоскут бедра: идеальный лоскут мягких тканей. Clin Plast Surg. 2003; 30: 383-401.PubMedGoogle Scholar11.Nakayama BHyodo IHasegawa Y и др. Роль переднебокового лоскута бедра в реконструкции головы и шеи: преимущества умеренной кожи и подкожной толщины. J Reconstr Microsurg. 2002; 18: 141-146. PubMedGoogle Scholar 12.Челик NWei FCLin CH и др. Техника и стратегия хирургии переднебокового перфорационного лоскута бедра. Plast Reconstr Surg. 2002; 109: 2211-2216.PubMedGoogle Scholar14.Celik NWei FC Технические советы по сбору заслонки перфоратора. Clin Plast Surg. 2003; 30: 469-472.PubMedGoogle Scholar15.Demirkan FChen HCWei FC и др. Универсальный переднебоковой лоскут бедра: замаскированный мышечно-кожный лоскут при реконструкции головы и шеи. Br J Plast Surg. 2000; 53: 30-36.PubMedGoogle Scholar16.Demirkan FUnal Сарслан Э.Гурбуз O Универсальный переднебоковой перфоратор бедра: случай индивидуальной реконструкции большого височного дефекта и дефекта паротидэктомии. J Reconstr Microsurg. 2003; 19: 221-224.PubMedGoogle Scholar17.Wolff KDHowaldt HP Трехлетний опыт работы с лоскутом свободной широкой мышцы бедра: анализ 30 последовательных реконструкций в челюстно-лицевой хирургии. Ann Plast Surg. 1995; 34: 35-42.PubMedGoogle Scholar18.Kuo YRJeng SFKuo MH и др. Свободный переднебоковой лоскут бедра для реконструкции конечности: клинический опыт и функциональная оценка донорского участка. Plast Reconstr Surg. 2001; 107: 1766-1771.PubMedGoogle Scholar19.Kimata Ючияма Кебихара Сакураба MIida Харий K Осложнения и заболеваемость переднебоковым лоскутом со стороны донора. Plast Reconstr Surg. 2000; 106: 584-589.PubMedGoogle Scholar20.Seikaly HKuzon Jr WMGullane PJHerman SJ Легочный ателектаз после реконструкции лоскутом большой грудной мышцы. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 116: 575-577.PubMedGoogle Scholar21.Suominen SAsko-Seljavaara SKinnunen JSainio ПАларанта H Компетенция брюшной стенки после взятия свободного поперечного мышечно-кожного лоскута прямой мышцы живота: проспективное исследование. Ann Plast Surg. 1997; 39: 229-234.PubMedGoogle Scholar22.Geishauser MStaudenmaier RWBiemer E Заболеваемость донорского лоскута сегментарной прямой мышцы живота. Br J Plast Surg. 1998; 51: 603-607.PubMedGoogle Scholar23.Russell РКПрибаз JZook EGLeighton WDEriksson ESmith CJ Функциональная оценка донорского участка широчайшей мышцы спины. Plast Reconstr Surg. 1986; 78: 336-344.PubMedGoogle Scholar24.

Lueg Е.А.Чаплин JMUrken ML Стратегии для микроваскулярного переноса на «истощенную» шею.Доклад представлен на: Пятой Международной конференции по раку головы и шеи; 1 августа 2000 г .; Сан-Франциско, Калифорния.

25. Андерсон JE Поперечный разрез бедра [Рисунки 3-5]. В: Атлас анатомии Гранта. 8 изд. Балтимор, Мэриленд: Уильямс и Уилкинс; 1984 раздел 4. Google Scholar26.Gullane PJ Изменение представлений о восстановлении мягких тканей при дефектах полости рта и ротоглотки. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: 912-913.PubMedGoogle Scholar27.Urken М.Л. Перспективы реконструкции головы и шеи. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 1994; 2: 335-336.Google Scholar 28.Suominen Саховуо Яско-Селяваара S Заболеваемость лучевыми лоскутами предплечья донорской области. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1996; 30: 57-61.PubMedGoogle Scholar

Использование переднебоковой части бедра при черепно-орбитофациальной реконструкции

Объектив . Подробно описать клинические результаты ряда пациентов, перенесших реконструкцию орбиты и периорбиты свободным лоскутом, и выделить переднебоковой участок бедра (АЛТ) как рабочую лошадку для устранения дефектов в этой области. Методы . Был проведен обзор 47 пациентов, которым в период с сентября 2006 г. по май 2011 г. была выполнена реконструкция свободным лоскутом по поводу орбитальных или периорбитальных дефектов. Изученные данные включали демографические данные, характеристики дефекта, использованный свободный лоскут, использованные дополнительные реконструктивные методы, продолжительность пребывания в стационаре, осложнения и последующее наблюдение. Подмножество ALT серии случаев было в центре внимания данных, рассмотренных в этой статье. Были описаны отдельные случаи, чтобы подчеркнуть некоторые преимущества использования ALT для краниоорбито-лицевой реконструкции. Результатов . Был изучен 51 свободный лоскут у 47 пациентов. В 38 случаях потребовалось выпрямление орбиты. АЛТ применяли у 33 пациентов. Осложнения включали 1 гематому, 2 раневые инфекции, 3 утечки спинномозговой жидкости и 3 отказа лоскута. Выводы . Свободный перенос тканей позволяет безопасно и эффективно реконструировать сложные дефекты орбиты и периорбитальных структур. Реконструктивный выбор зависит от степени потери мягких тканей, потери средней части лицевой кости и поражения основания черепа.ALT предоставляет универсальный вариант для реконструкции многих встречающихся краниоорбито-лицевых дефектов.

1. Введение

Экстирпативная хирургия орбиты и периорбиты часто приводит к сложному дефекту, затрагивающему несколько участков средней части лица. В зависимости от степени резекции реконструктивному хирургу может потребоваться любая комбинация из следующего: периорбитальная кожа (лоб, нос и средняя часть лица), мягкие ткани глазницы, надглазничная или средняя кость лица, придаточные пазухи носа и переднее основание черепа.Доступно множество вариантов реконструкции, включая пересадку кожи и регионарные лоскуты, такие как височная мышца или височно-теменная фасция. Тем не менее, в некоторых случаях объем утраты мягких тканей или сложность дефекта могут потребовать универсальности, обеспечиваемой свободным переносом ткани для оптимальной реконструкции. С этой целью можно использовать различные свободные лоскуты, включая переднебоковой отдел бедра (ALT), лучевое предплечье (RF), малоберцовую кость и широчайшую мышцу спины. В нашем учреждении мы одобряем использование ALT.Функция ALT позволяет использовать различные конфигурации мягких тканей, что очень полезно для периорбитальной реконструкции и является предметом данной работы.

Впервые описано Song et al. [1] в 1984 г. ALT стала «рабочей лошадкой» в реконструкции головы и шеи, позволяя работать с двумя командами и предлагая универсальность, большую длину ножки и низкую заболеваемость донорским участком. ALT может быть получен из кожно-фасциального, кожно-мышечного, подкожного или жирового лоскута. Перфораторы, снабжающие лоскут, обычно возникают из нисходящей ветви боковой огибающей бедренной артерии (LCFA), но нередко встречаются анатомические вариации, которые необходимо учитывать.Yu [2] описал и определил 3 различных типа перфораторов ALT. Перфораторы типа I возникли из нисходящей ветви LCFA и составляют 90% перфораторов, идентифицированных в их сериях. Перфораторы типа II возникли из поперечной ветви LCFA и встречались примерно в 4% случаев. Наконец, перфораторы типа III выходили непосредственно из глубокой артерии бедра и были слишком малы для микрососудистого анастомоза. Перфораторы могут быть перегородочно-кожными или кожно-мышечными.В своей большой серии Wei et al. [3] сообщили, что 87,1% из 504 кожно-фасциальных или кожных лоскутов ALT были перфузированы мышечно-кожными перфораторами, в то время как 12,9% перфузировались септокожными перфораторами. ALT имеет среднюю длину ножки 7-8 см с диапазоном длины до 16 см и диаметром сосуда более 2 мм [4]. Донорские дефекты с медиальным и латеральным диаметром менее 8-9 см обычно закрываются в первую очередь [5].

Что касается орбиты, ALT обеспечивает достаточное количество мягких тканей и кожи, чтобы заполнить мертвое пространство внутри полости экзентерации и покрыть любые имплантаты или пластины, необходимые для реконструкции смежной средней зоны лица.Множественные перфораторы и техника деэпителизации позволяют создавать отдельные островки внутри одного лоскута, так что каждую часть (то есть кожу, полость экзентерации и верхнечелюстную пазуху) всего дефекта можно рассматривать отдельно. Что наиболее важно, ALT обеспечивает эффективное покрытие передних дефектов основания черепа. Как фасция латеральной широкой мышцы бедра, так и прилегающая к ней растяжимая широкая фасция могут быть взяты и при необходимости использованы для восстановления дурального слоя [6, 7].

В этом ретроспективном обзоре подробно описаны клинические исходы ряда пациентов, перенесших реконструкцию периорбитального лоскута свободным лоскутом, и выделена АЛТ как рабочая лошадка для устранения дефектов в этой области.

2. Пациенты и методы

В нашем учреждении третичной медицинской помощи было проведено обследование 47 пациентов, которым для восстановления орбитальных или периорбитальных дефектов был произведен 51 свободный лоскут для восстановления орбитальных или периорбитальных дефектов. Тридцать пять пациентов были мужчинами и 12 женщинами. Средний возраст на момент операции составлял 65 лет. Большинство резекций было выполнено по поводу инвазивных кожных злокачественных новообразований. Спектр патологии, обнаруженной в серии, представлен в таблице 1.

907

Патология Все пациенты (𝑛 = 47)
S-карцинома
кожный 12 (26%)
придаточный пазух носа 5 (11%)

Базально-клеточная карцинома 6 (13%)
6 (13%) Меланома
кожная 3 (6%)
слизистая 1 (2%)

Менингиома
Аденокарцинома носовых пазух 3 (6%)

Карцинома слезного мешка 907 58 2 (4%)

Аденоидно-кистозная карцинома, аденомуцинозная карцинома, базосквамозная карцинома, эстезионевробластома, остеомиелит лобной кости, гемангиоперицитома , карцинома слизистой оболочки слизистой оболочки 11 (по 1 шт.)

Все дефекты, реконструированные в серии, касались кожи и мягких тканей глазницы и периорбитальной области (определяемых как околоносовые пазухи, средняя часть лица и / или переднее основание черепа).Тридцать восемь из 47 (81%) экстирпации потребовали полной экзентерации орбиты, которая была проведена офтальмологами, в то время как собирали свободный лоскут. В 22 случаях резекция обнажила твердую мозговую оболочку переднего основания черепа, а в половине случаев нейрохирургия установила поясничный дренаж. Дополнительные реконструктивные техники, использованные в этой серии, включали 12 локальных лоскутов, 6 реконструктивных пластин, 3 имплантата Medpor, 1 костный трансплантат и 2 трансплантата кожи.

Изученные данные включали демографические данные, тип использованного свободного лоскута, сосуды-реципиенты, продолжительность пребывания, продолжительность наблюдения и осложнения.Осложнения определялись как раневая инфекция, гематома, утечка спинномозговой жидкости или потеря лоскута. Сбор и анализ данных проводились с одобрения институционального наблюдательного совета. В этой статье внимание было уделено подмножеству ALT серии случаев во время обзора данных.

Каждый забор ALT планировался стандартным образом путем центрирования эллиптического разреза в средней точке линии между передней верхней ости подвздошной кости и надколенной надколенником. Затем с помощью доплеровского стетоскопа идентифицировали кожные перфораторы, которые были отмечены на поверхности кожи.Забор начинали с разреза вдоль средней половины эллипса, и рассечение проводилось вниз через подкожно-жировую клетчатку до тех пор, пока не была идентифицирована фасция прямой мышцы бедра (RFM). Затем рассечение продолжалось в направлении межмышечной перегородки между RFM и латеральной широкой мышцей бедра (VLM) путем втягивания вкладывающей фасции латерально и волокон RFM медиально. В этой плоскости идентифицированы и сохранены нисходящая и поперечная ветви боковой огибающей бедренной артерии.Затем были тщательно идентифицированы перфораторы, перегородочно-кожные или, чаще, мышечно-кожные, и прослеживались до основной ножки. Мышечно-кожные перфораторы были обработаны скальпелем Harmonic методом снятия кровли. Все 3 типа перфорационных систем, как определено Yu et al. были встречены во время нашего опыта. Как только курс перфораторов был подтвержден, был сделан боковой разрез кожи и проведен вниз до VLM в подкожной плоскости. Затем подняли кожно-фасциальный лоскут, оставив большую часть VLM позади.Наконец, ножку проследили проксимально и клипировали чуть дистальнее отвода основного источника питания к RFM.

3. Результаты

Свободные лоскуты, использованные в нашей серии, следующие: 33 (65%) ALT лоскутов, 13 (25%) RF лоскутов, 4 (8%) лоскутов широчайшей мышцы спины и 1 (2%) прямых мышц живота лоскут. Сорок семь артериальных ножек были анастомозированы встык с ветвями наружной сонной артерии, а 4 были пришиты встык к самой наружной сонной артерии. Наиболее частыми реципиентными сосудами были поверхностная височная артерия (20 случаев) и лицевая артерия (21 случай).Другие использованные артерии включали затылочную, восходящую глоточную и верхнюю щитовидную железу. В подгруппе ALT поверхностная височная артерия (13 случаев) и лицевая артерия (13 случаев) снова были наиболее часто используемыми реципиентными сосудами. Артериальные трансплантаты не потребовались ни в одном из случаев. Приемные вены включали внутреннюю яремную, наружную яремную, поверхностную височную, лицевую и ретромандибулярную. Требовался трансплантат подкожной вены. Средняя продолжительность пребывания в стационаре и продолжительность последующего наблюдения (на основе даты последнего клинического обращения, обнаруженного в стационарной или амбулаторной электронной медицинской карте) составляли 10 дней и 14 месяцев соответственно.В подгруппе ALT средняя продолжительность пребывания и продолжительность наблюдения составляли 11 дней и 14 месяцев соответственно.

Что касается незначительных осложнений, во всей серии случаев было 3 случая инфицирования раны и 3 гематомы. Все 3 раневые инфекции лечили хирургическим дренированием и обработкой раны, а все 3 гематомы лечили хирургической эвакуацией. Две раневые инфекции и одна гематома произошли в подгруппе ALT, что дает 6% и 3% случаев инфицирования и гематомы в этой популяции пациентов.

Утечка спинномозговой жидкости была зарегистрирована в 3 из 18 случаев, связанных с резекцией переднего основания черепа с последующей реконструкцией лоскутом ALT. Одна утечка была слабой и была устранена консервативно с установкой люмбального дренажа в послеоперационном периоде. В остальных двух случаях кровоток был высоким, и потребовалось вернуться в операционную с нейрохирургией для формального восстановления основания черепа с использованием васкуляризированного лоскута носовой перегородки в одном случае и жирового трансплантата в сочетании с перикраниальным лоскутом в другом.

Наконец, было 3 случая потери лоскута ALT, что соответствует 91% успешности в подмножестве ALT в серии. Из 3 потерь 2 были выявлены и вылечены во время операции, в то время как у другого была обнаружена некрозия при первом контрольном визите на 18 день после операции. Первая интраоперационная потеря была реконструирована с помощью RF-лоскута во время той же процедуры. в то время как второй был реконструирован с помощью поэтапного лоскута широчайшей мышцы спины, выполненного на следующий день.

4.Примеры использования
4.1. Случай 1

ALT обеспечивает достаточное количество мягких тканей и кожи, чтобы заполнить мертвое пространство и покрыть любые имплантаты или пластины, необходимые для прилегающего скулового комплекса и реконструкции орбиты. Кроме того, ALT можно разделить на несколько лопастей для вставки отдельных подсайтов с помощью техники дипителизации . У 79-летнего мужчины была диагностирована запущенная плоскоклеточная карцинома левой верхнечелюстной пазухи с инвазией в небо, подвисочную ямку, крыловидно-верхнечелюстное пространство и подглазничный край.Экстирпация сохранила глазное яблоко, но создала сложный дефект, охватывающий всю верхнюю челюсть, небо, часть стенки глотки, подглазничный край и дно глазницы (рис. 1). Большой сегмент лоскута был деэпителизирован и использован для замещения недостающего объема верхней челюсти, для выравнивания боковой стенки носа и для покрытия имплантата орбитального края Medpor (рис. 2). Средняя часть кожной ножки была оставлена ​​нетронутой, чтобы воссоздать выстилку ротовой полости, и была вставлена ​​в слизистую оболочку неба и щеки.Сосудистая ножка была проделана подкожно и анастомозирована с лицевыми сосудами левой шеи. В трансплантатах не было необходимости. В левый нос помещали упаковку Merocel, чтобы лоскут не свалился в носовую полость. Также была выполнена левая тарзоррафия с помощью шва Frost, чтобы предотвратить тракцию нижнего века.

4.2. Случай 2

Если имеется значительный передний дефект основания черепа, часть фасции ALT может быть использована для восстановления твердой мозговой оболочки .Мужчина 52 лет поступил с рецидивом злокачественной менингиомы левой глазницы и передней черепной ямки. Для передней резекции основания черепа были выполнены левосторонняя экзентерация орбиты и бифронтальная трепанация черепа, в результате чего остался большой дефект со значительным обнажением твердой мозговой оболочки. Был получен кожно-фасциальный АЛТ, и весь лоскут был деэпителиализирован. Фасция из RFM и VLM использовалась для воссоздания дна всей передней черепной ямки, а деэпителиализированная дерма была вставлена ​​снизу, чтобы выровнять оставшуюся синоназальную полость и воссоздать левую боковую носовую стенку.Остаточный жир использовался для заполнения мертвого пространства полости экстентерации, которую затем закрывали с помощью крышки. Ножка была проделана через мягкую ткань скуловой кости, чтобы достичь дистальной лицевой артерии, так как поверхностная височная артерия не была доступна ни с одной стороны из-за предыдущей бифронтальной трепанации черепа. Во время сбора урожая было ясно, что доминирующий сосуд для кожи поднимается из поперечной ветви LCFA, а не из нисходящей ветви. Несмотря на то, что лоскут был приподнят над этой ветвью, его длина была достаточной для доступа к лицевой артерии и вене.Нейрохирургия повторно закрепила костную пластину лобного и надглазничного края и установила люмбальный дренаж. По завершении процедуры в левую носовую полость была вставлена ​​упаковка Merocel, а в правую носовую полость была помещена назальная труба, чтобы ограничить движение воздуха вдоль реконструированного переднего основания черепа.

4.3. Случай 3

Отдаленные результаты краниоорбитофациальной реконструкции с помощью ALT-лоскута эстетичны. 72-летний мужчина поступил с поступлением в анамнезе прогрессивно увеличивающейся массы правой височной и орбитальной области.Визуализация выявила вторжение в правую глазницу, гайморовую пазуху и основание черепа в средней ямке. Экстирпация включала экзентерацию орбиты, полную челюстно-лицевую резекцию, краниотомию, резекцию лицевой мускулатуры средней зоны лица и жертву лицевого нерва. Перед вставкой латеральный и верхний орбитальные края были реконструированы титановой сеткой, а затем правая оральная комиссура была подвешена к этой пластине с помощью шовного материала 2-0 Prolene. Следует отметить, что собранный ALT поставлялся через 2 различных сосудистых ножки (1 от нисходящей ветви LCFA и 1 от поперечной ветви LCFA).В связи с этим потребовалось 5 анастомозов (2 артериальных и 3 венозных). Отображается дефект, ближайший послеоперационный результат и отдаленный послеоперационный результат (Рисунок 3).

При дефектах периорбитальной области доступны разнообразные варианты реконструкции. Для более крупных и сложных дефектов свободный перенос ткани может иметь несколько преимуществ по сравнению с большинством других методов, особенно в отношении объема ткани, легко доступного для использования, разнообразия доступной ткани и способности включать и обеспечивать покрытие для пластин и имплантатов.Могут быть рассмотрены различные лоскуты, включая ALT, RF, малоберцовую кость, лоскуты подлопаточной системы или прямую мышцу живота. В частности, ALT предлагает несколько привлекательных качеств, которые делают его очень полезным вариантом для периорбитальной реконструкции.

Что касается уборки урожая, то подъем закрылков выполняется быстро и легко с помощью двух команд, что обычно не так возможно для подлопаточных закрылков. В отличие от RF и лоскута малоберцовой кости, жгут не требуется. Кроме того, у большинства пациентов рана бедра обычно закрывается, что позволяет избежать кожного трансплантата, который требуется для лоскута малоберцовой кости или предплечья.Это также позволяет избежать использования шины, валика, VAC для ран или гипсовой повязки, что упрощает послеоперационный уход за раной.

Многие пациенты довольно хорошо переносят забор и обращаются к амбулаторному врачу сразу после мобилизации, что обычно приходится на 2-й день после операции. Чтобы минимизировать любой функциональный дефицит в группе четырехглавой мышцы, мы предпочитаем собирать преимущественно кожно-фасциальный лоскут и ограничивать включение мускулатура широкой мышцы бедра, если это не требуется для сохранения перфораторов. Используя объективный кинетический анализ, Kuo et al.продемонстрировали статистически значимое различие в функциональной заболеваемости в пользу ALT-лоскута васкуляризированной фасции над кожно-мышечным ALT-лоскутом [8]. Более того, чрезмерное наращивание мышечной массы вряд ли приведет к значительному увеличению объема лоскута, учитывая неизбежную атрофию, которая последует вторично по отношению к денервации. Когда двигательные нервы приносятся в жертву из-за аберрантной анатомии перфоратора, мы предпочитаем реконструировать их с помощью первичной коаптации или трансплантации нерва. Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является серома бедра, которая обычно возникает через несколько недель после операции, когда пациент становится все более амбулаторным.Это незначительное заболевание, вызывающее минимальный дискомфорт у пациента, которое легко лечится с помощью дренирования иглой в офисе.

В то время как простота забора лоскута и низкая заболеваемость донорским участком — два основных атрибута АЛТ, универсальность ткани является основной причиной, по которой он хорошо подходит для периорбитальной реконструкции. Урожай часто дает лоскут размером> 200 см 2 , причем урожай размером от 20 см (в ширину) на 26 см (в длину), о котором сообщается в литературе [9].Имея такое количество доступной ткани, лоскут может выполнять самые разные задачи. Путем деэпителизации большей части лоскута, оставляя только достаточно кожи, чтобы воссоздать поверхность орбиты, появляется достаточный объем, чтобы заполнить мертвое пространство полости экзентерации, даже без сбора большого количества мышц. Хотя более простые методы, такие как пересадка кожи, могут выстилать полость экзентерации, васкуляризованный свободный лоскут снижает риск обнажения костей и последующего остеомиелита, который может возникнуть.Кроме того, конечный результат — низкие эксплуатационные расходы, что позволяет пациенту избежать длительного ухода и частого удаления корки, что часто необходимо при более ограниченной реконструкции. Чтобы сохранить орбитальную вогнутость в ожидании протеза, ALT также можно осторожно истончить, первично или вторично [10, 11]. Как продемонстрировано в описанном случае, ALT обеспечивает более чем достаточное количество мягких тканей для выравнивания всего дна передней черепной ямки, используя мышечную фасцию или прилегающую растягивающую широкую фасцию.Наконец, периорбитальные дефекты часто бывают достаточно большими, чтобы вовлекать несмежные участки, такие как полость экзентерации и полость рта. ALT можно разделить на отдельные островки на основе нескольких перфораторов (рис. 4) или деэпителиализировать, чтобы создать отдельные сегменты на одном большом лоскуте. Деэпителизация подлежащих поверхностей является более простой из двух методик и остается возможной, когда только один перфоратор снабжает весь лоскут.


Следует отметить недостатки АЛТ для периорбитальной реконструкции, наиболее очевидные из которых включают отсутствие кости как варианта ткани.Хотя были описаны химерные лоскуты ALT, включающие небольшой участок гребня подвздошной кости или бедренной кости [12, 13], эти методы не получили широкого распространения, и мы не решили их использовать. Скорее, мы предпочли комбинированное использование имплантатов для реконструкции костной ткани орбиты и средней зоны лица, когда это необходимо. Когда ожидается значительная потеря костной массы твердого неба у пациентов, для которых реабилитация зубов является жизнеспособным вариантом, предпочтительным вариантом будет использование лоскута без малоберцовой кости. Однако в случаях, когда необходимы обширные мягкие ткани и функциональная потеря костной ткани менее вероятна (т.е., когда нет резекции контрфорсов средней зоны лица), то часто АЛТ является жизнеспособным вариантом. А когда периорбитальная экстирпация затрагивает твердое небо у пациента, для которого, как мы подозреваем, имплантация зубов маловероятна, тогда можно увеличить АЛТ с помощью зубного протеза, чтобы обеспечить функциональное жевание.

Вариабельная анатомия донорского участка ALT также часто указывается как обратная сторона, но анатомия хорошо описана Wong и Wei [14]. В своей недавней обзорной статье они описывают «свободный стиль», который по существу защищает от сосудистых аберраций.В большинстве случаев ветвь нисходящей LCFA снабжает кожу одним или несколькими перфораторами, но нередко эта кожа может быть снабжена поперечной ветвью общей бедренной артерии или косой ветвью. А иногда один большой перфоратор может поражать очень большой сегмент кожи. Предоперационная идентификация перфораторов с помощью допплеровского стетоскопа, адаптация кожного лоскута к этим перфораторам и тщательное рассечение перфораторов с четкой визуализацией всего их хода до основной ножки позволяет получить надежный забор, несмотря на анатомические изменения.

Учитывая сопутствующие заболевания у пациентов и патологию, встречающуюся при обширных краниоорбитофациальных экстирпациях, осложнения и несостоятельность лоскута обязательно возникнут. Что касается 3 утечек спинномозговой жидкости, обнаруженных в нашей серии, каждый случай был связан с рецидивом менингиомы и потребовал интрадуральной резекции. Все они были успешно исправлены в одной приемной, 2 из них требовали оперативного ремонта, как указано выше. В обоих случаях, когда потребовалось возвращение в операционную, первичное закрытие твердой мозговой оболочки после первоначальной резекции было выполнено с помощью трансплантата DuraGen, а не с помощью васкуляризированной фасции от ALT-лоскута.По возможности рекомендуется выполнить первичное закрытие твердой мозговой оболочки с помощью васкуляризированной ткани.

Из 3 неудач лоскута 2 были распознаны во время операции. Третий сбой произошел после выписки на фоне сложной инфекции. Интересно, что в обоих случаях интраоперационной потери урожай ALT был прерван в противоположном бедре из-за аберрантной анатомии. В обоих случаях заслонка была признана непригодной для восстановления из-за отсутствия оплавления.Учитывая эти результаты, неполное понимание аберрантной анатомии сосудов, вероятно, привело к немедленному отказу лоскута у этих двух пациентов. Используя упомянутый выше подход «свободного стиля» к добыче, можно лучше оценить уникальные перфорационные системы и снизить риск резких потерь.

В заключение следует отметить, что характеристики лоскута, не содержащего АЛТ, и универсальность тканей обеспечивают хирурга-реконструктора безопасным и эффективным средством восстановления сложных краниоорбито-лицевых дефектов.

Клиническое применение переднебокового лоскута бедра

Переднелатеральный лоскут бедра может обеспечить большую кожную лопатку, питаемую длинной ножкой большого калибра, и может быть получен двумя командами. Самое главное, что заболеваемость донорским участком минимальна. Однако анатомические вариации уменьшили его популярность. Путем адаптации концепций лоскута произвольного типа, таких как предоперационное картирование перфораторов и знакомство с ретроградной диссекцией перфораторов, этот недостаток удалось постепенно преодолеть.Кроме того, несколько модификаций расширяют его клиническое применение: широкая фасция может быть включена для реконструкции слинга или сухожилия, объемность может быть создана за счет включения латеральной широкой мышцы бедра или дипителизации кожного лоскута, податливость может быть увеличена за счет надфасциальной диссекции или первичного истончения, Длина ножки может быть увеличена за счет проксимально эксцентрического размещения перфоратора и т. д. В сочетании с этими техническими и концептуальными достижениями переднебоковой лоскут бедра стал рабочей лошадкой при реконструкции мягких тканей с головы до ног.

1. Введение

Так как Song et al. [1] представили переднебоковой лоскут бедра в 1984 г., он завоевывает популярность благодаря ряду преимуществ [2, 3]. Во-первых, уборку лоскута можно проводить одновременно, работая в двух группах. Время операции могло быть сокращено. Во-вторых, длина ножки достаточна для анастомоза с реципиентными сосудами. Пересадки вены можно было избежать. В-третьих, большой диаметр сосудов на ножке облегчает микроанастомоз. В-четвертых, лоскут может служить кожно-фасциальным, жирово-жировым или кожно-мышечным лоскутом по мере необходимости.В-пятых, лоскут может иметь большую вариативность объема. Податливость может быть достигнута первичным разбавлением. Объемность может быть добавлена ​​за счет включения дипителизованной кожи или части мышечной манжеты. В-шестых, латеральный кожный нерв бедра может быть включен в качестве чувствительного лоскута. В-седьмых, ножка лоскута может перекрывать сосудистую щель в качестве проточного лоскута, особенно на искалеченных конечностях. В-восьмых, заболеваемость донорским участком минимальна.

2. Анатомия лоскута
2.1. Перфоратор

В переднебоковых лоскутах бедра были обнаружены перегородочно-кожные и мышечно-кожные перфораторы.Первоначально считалось, что преобладание составляет септокожный путь [1, 4]. Недавно анатомические исследования показали, что мышечно-кожный путь занимает большинство [2, 5–7]. В отчетах Shieh et al. И Wei et al. 83,2% и 87,1% перфораторов оказались мышечно-кожными, соответственно [2, 3]. Различия между каждым исследованием могут быть связаны с предвзятостью выбора перфораторов разными авторами. Первоначально расположение перфораторов по отношению к переднебоковой коже бедра было описано в пределах круга радиусом 3 см с центром в средней точке между передней верхней подвздошной остью (ASIS) и надбоковым углом надколенника в большинстве случаев [5].Эти перфораторы около средней точки на линии, соединяющей ASIS и надбоковую часть надколенника, были далее классифицированы как перфораторы B (средние) в исследовании Yu [8]. Он также определил перфораторы A (проксимальный) и C (дистальный) на основании исследования 72 переднебоковых лоскутов бедра. В его исследовании перфораторы A были представлены в 49% случаев с почти равным распределением кожно-кожных и кожно-мышечных перфораторов (52% против 48%), в то время как перфораторы B и C были представлены в 93% и 63% случаев с преобладанием кожно-мышечной ткани в 84% и 95% соответственно.В целом, проксимальные перфораторы имеют больше шансов быть перегородочно-кожными, а дистальные перфораторы обычно в большинстве своем являются мышечно-кожными [8]. В 0,9–5,4% случаев, несмотря на тщательное обследование, перфораторы не обнаруживались [3, 7, 8].

2.2. Pedicle

Считалось, что ножка переднебокового лоскута бедра является нисходящей ветвью боковой огибающей бедренной артерии (LCFA), которая берет начало от глубокой артерии бедра [1, 3]. Однако некоторые кожные перфораторы на самом деле происходят откуда-то еще, например, из поперечной ветви LCFA, глубокой артерии бедра или даже ствола бедренной артерии [2, 7, 8].В исследовании Shieh et al. [2] все лоскуты могут быть успешно получены на основании перфораторов, происходящих из нисходящей ветви LCFA в 67,6% случаев и поперечной ветви LCFA в 32,4% случаев. В исследованиях Kimata et al. [7] и Yu [8] перфораторы возникали из глубокой артерии бедра или ствола бедренной артерии в 1,4–4% случаев.

3. Клинические аспекты дизайна лоскута
3.1. Длина ножки

Длина ножки в основном определяется наиболее проксимальным выбранным перфоратором, если выбрано более одного перфоратора.В исследовании Yu средняя длина ножки составила 9,7 см или 13,2 см в зависимости от перфоратора A или B соответственно [8]. Они не измеряли длину ножки, если перфоратор C использовался как наиболее проксимальный. В целом, средняя длина ножки была около 12 см, а ее можно было достичь 20 см [2, 7]. Если в клиническом сценарии требуется большая длина ножки, следует использовать дистальные перфораторы, пока размер является надежным, или дополнительная длина может быть получена путем проксимального эксцентрического размещения выбранного перфоратора в конструкции лоскута.

3.2. Реципиентные сосуды

При реконструкции скальпа, основания черепа и верхней части лица в качестве реципиентного сосуда выбираются поверхностная височная артерия и сопутствующие ей вены. При реконструкции средней зоны лица, нижней части лица и шеи в качестве артерий-реципиентов будут выбраны лицевая артерия, верхняя щитовидная артерия и поперечная шейная артерия. Обычно используемые вены-реципиенты — это сопутствующие вены артерий-реципиентов, наружная яремная вена или внутренняя яремная вена. При реконструкции груди реципиентными сосудами могут быть внутренняя артерия молочной железы и торакодорсальная артерия.При реконструкции брюшной стенки переднебоковой лоскут бедра может быть выполнен в виде проксимального лоскута на ножке. В верхней части живота, где ротационная дуга не может достичь лоскута на ножке, предлагается свободный лоскут с микроанастомозом к глубоким нижним надчревным сосудам. От нижней части живота до колена лоскут на ножке может иметь широкий диапазон дуг вращения на основе проксимальной или дистальной конструкции ножки. Для реконструкции ноги и стопы свободный лоскут может быть анастомозом либо с системой задней большеберцовой кости, либо с системой передней большеберцовой кости поперечно, чтобы избежать нарушения кровообращения в дистальном отделе конечности.

3.3. Компоненты лоскута и дефект Требование

Преимущество переднебокового лоскута бедра состоит в том, что он содержит различные тканевые компоненты, включая кожу, жир, фасцию и мышцы. Следовательно, они могут быть сконструированы как кожно-фасциальные, жирово-жировые или кожно-мышечные лоскуты. В области головы и шеи, если перевязка твердой мозговой оболочки или фасции необходима для восстановления дефекта твердой мозговой оболочки или ротовой полости, широкая фасция может быть включена в лоскуты. Если целью является увеличение мягких тканей лица, может быть разработан адипофасциальный лоскут.Если для реконструкции кости необходим другой костный лоскут, переднебоковой лоскут бедра может быть спроектирован для покрытия кожи, а его дистальный конец ножки или его ветви от основной ножки, такие как ветвь прямой мышцы бедра и ветвь широкой мышцы бедра, могут служить реципиентными сосудами. в последовательном или параллельном соединении «попутно» соответственно [9]. Когда объем необходим для облитерации мертвого пространства, лоскут можно получить как кожно-мышечный лоскут, чтобы включить часть мышцы латеральной широкой мышцы бедра или собрать больше подкожных жировых отложений путем подрыва или дипителизации.Иногда лоскут преднамеренно использовался для лечения инфекции, такой как остеомиелит; Кожно-мышечный лоскут должен быть первым выбором, исходя из того, что мышцы могут лучше контролировать инфекцию [10]. Когда нас интересует податливость лоскута, это может быть первичное истончение, используемое для покрытия кожи верхних конечностей, лодыжек и стоп. Если при дефекте сухожилия конечности требуется реконструкция сухожилия, широкая фасция может быть использована в качестве заменителя сухожилия.

4. Клиническое применение
4.1. Голова и шея
4.1.1. Scalp and Calvarias

Сообщается, что перенос свободной ткани при дефектах кожи головы и свода черепа после экстирпации опухоли, травмы или инфекции дает удовлетворительные результаты [11–14]. Преимущество переднебокового лоскута бедра заключается в том, что его можно использовать как адипофасциальный, кожно-фасциальный или кожно-мышечный лоскут, в зависимости от требований к дефекту. При дефекте основания черепа фасция может быть использована для пластики твердой мозговой оболочки. Если есть мертвое пространство, может быть полезен дизайн кожно-мышечной ткани.Однако потенциальные недостатки использования лоскута ALT для этого типа дефектов включают: (1) у многих пациентов он слишком громоздкий даже без мышц; (2) при использовании в качестве лоскута перфоратора без мускулов перфораторы более склонны к сжатию (против кости). Использование мышечной манжеты вокруг перфораторов может предотвратить сжатие или перекручивание. Если лоскут слишком большой, другой альтернативой является использование латеральной широкой мышцы бедра только с кожным трансплантатом.

4.1.2. Лицо / ротовая полость

Переднебоковой лоскут бедра был наиболее известен своим использованием после абляции рака полости рта.Когда дефект ограничен внутриротовой выстилкой, лоскут следует собрать для максимальной податливости. Это можно сделать с помощью техники надфасциальной диссекции или первичного истончения. Когда дефекты сквозные, не только внутри ротовой полости, но и на внешнем кожном покрове, лоскут должен иметь две кожные лопатки. Когда имеется более одного перфоратора, две кожные лопатки могут быть разделены на основе своего собственного перфоратора. Если при сборе лоскута идентифицирован только один перфоратор, две кожные лопатки могут быть перекрыты за счет глубокой обработки кожи между ними.Когда дефект затрагивает губу, вызывающую несостоятельность ротовой полости, широкую фасцию можно использовать в качестве статических или динамических строп для восстановления ротовой полости и уменьшения слюноотделения [15]. Дефект после гемиглоссэктомии необходимо реконструировать податливым лоскутом, чтобы не нарушить остаточную моторику языка. При распространенном раке языка, когда для удаления опухоли будет проводиться субтотальная или полная глоссэктомия, необходимо воссоздать объемность, чтобы предотвратить скопление слюны и улучшить контакт неотонга и неба при глотании [16].Когда дефект связан с челюстно-лэктомией, мертвое пространство можно тампонировать за счет мышечной массы или с помощью части деэпителизированного лоскута. Когда планируется реконструкция кости, переднебоковой лоскут бедра может покрыть внешнюю поверхность кожи. Кроме того, его дистальная культя ножки или ее ответвления от основной ножки можно использовать для прикрепления второго костного лоскута. Переднелатеральное бедро также может быть получено адипофасциальным способом и использовано для увеличения лица [17].

4.1.3. Реконструкция глотки

Реконструкция глотки и пищевода переднелатеральным кожно-фасциальным лоскутом бедра получила большой успех в Yu et al.Работа [18]. Согласно недавнему опыту их 114 пациентов, при использовании переднебокового лоскута бедра можно ожидать отличных клинических и функциональных результатов с минимальной заболеваемостью донорского участка и быстрым выздоровлением. Оральная диета без зондового питания могла быть достигнута у 91% пациентов. Свободная речь могла быть достигнута у 41% пациентов с первичной трахеопищеводной пункцией и у 81% пациентов с вторичной трахеопищеводной пункцией. Свищи и стриктуры встречались только у 9% и 6% пациентов соответственно.Ширина лоскута составляла 9,4 см, чтобы получить кожную трубку диаметром 3 см для неофаринкса. Для околокружного дефекта (левая полоса слизистой оболочки <2 см) ширину лоскута рассчитывали путем вычитания ширины оставшейся слизистой оболочки глотки из 9,4 см. Дополнительную ширину фасции собирали для усиления линий швов кожной трубки. При дистальном пищеводном анастомозе передний шейный конец пищевода надрезан продольно на 1,5 см для предотвращения стриктуры. По возможности должны быть включены два перфоратора для создания двух кожных лопаток: одна для кожной трубки, а другая для покрытия кожи шеи и / или мониторинга.

4.2. Багажник
4.2.1. Реконструкция после мастэктомии

Переднебоковой лоскут бедра может быть альтернативным выбором для постмастэктомической реконструкции груди, если перенос ткани нижней брюшной стенки противопоказан из-за недостаточного объема мягких тканей, предшествующей абдоминопластики, нижних парамедианных или множественных абдоминальных рубцов, а также планов на беременность [19, 20] . Хотя ягодичный лоскут традиционно считался вторым выбором, переднебоковой лоскут бедра имеет преимущества более длинной ножки без необходимости трансплантации вены, превосходного качества кожи и жира и работы в двух группах без изменения положения.Когда необходимо большое количество ткани или у худых пациентов, переднебоковой лоскут бедра может быть извлечен путем расширенного подкожного подрыва, чтобы включить больше жировой ткани.

4.2.2. Реконструкция грудной стенки

У пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями грудной клетки, которые потребовали обширной абляционной хирургии, или пациентов, получивших лучевую терапию, осложненную радионекрозом, обычно нарушаются локальные или региональные мышечные лоскуты, что ограничивает их использование при реконструкции грудной стенки.Свободный перенос ткани будет предпочтительнее из-за ее превосходной васкулярности. Предполагается, что переднебоковой лоскут бедра имеет длинную ножку, позволяющую проводить внегрудной сосудистый анастомоз, надежный кожный лоскут для покрытия кожи и способность нести латеральную широкую мышцу бедра для улучшения местного кровообращения и уничтожения мертвого пространства. Внегрудной сосудистый анастомоз рекомендуется вдали от ранее травмированных реципиентных сосудов в грудной области, адекватного калибра сосудов с переднебоковой ножкой бедренного лоскута и минимального нарушения дыхания при движении при микроанастомозе [21].

4.2.3. Брюшная стенка и тазовый дефект

Переднебоковой лоскут бедра на ножке имел широкую дугу для реконструкции брюшной стенки и таза и, как сообщалось, мог достигать 8 см над пупком [22]. Когда дуга вращения не может достичь дефекта, будет показан свободный переднебоковой лоскут бедра. Выбор реципиентных сосудов включает экстраперитонеальные сосуды, такие как нижние надчревные сосуды, глубокие огибающие подвздошные сосуды, верхние надчревные сосуды и внутренние сосуды молочной железы; внутрибрюшинные сосуды, такие как сосуды желудочно-сальника и тощей кишки.Когда необходим большой дефект, можно использовать переднебоковой лоскут бедра в сочетании с лоскутом большой натяжной фасции. Когда дефекты затрагивают брюшную фасцию, васкуляризованную широкую фасцию можно включить в конструкцию переднебокового лоскута бедра, чтобы минимизировать риск грыжи и избежать проблем, связанных с синтетическими материалами [23]. Комбинированный забор с использованием мышцы латеральной широкой мышцы бедра полезен для заполнения мертвого пространства после экстентерации таза. При такой композитной реконструкции брюшной стенки можно достичь удовлетворительных результатов с минимальным поражением донорского участка [23, 24].

4.3. Конечности

Реконструкция свободным лоскутом для искалеченных конечностей Спасение показано, когда обнажаются крупные сосуды, главные нервы, сухожилия или кости, особенно когда локальные ткани повреждены, что делает невозможным использование локальных лоскутов [25]. Переднебоковой лоскут бедра имеет ряд преимуществ при реконструкции поврежденных конечностей. Во-первых, длинная и большая сосудистая ножка может быть сконструирована как проточная модель для реконструкции дефекта основного сосуда. Во-вторых, васкуляризованное включение широкой фасции служит плоскостью скольжения для перенесенных или восстановленных сухожилий.В-третьих, большой кожный лоскут надежно закрывает жизненно важные структуры. В-четвертых, двухкомпонентный подход и отсутствие необходимости в смене позиции могут эффективно сократить время работы.

Переднебоковой лоскут бедра на ножке может реконструировать конечность между пахом и коленом как проксимально, так и дистально. Когда будет проводиться переднебоковой лоскут бедра с дистальной базой, ретроградный поток из латеральной верхней коленчатой ​​артерии или глубокой бедренной артерии следует безопасно поддерживать путем осторожного рассечения в пределах 10 см над коленом, включая 0.Манжета 5 см латеральной широкой мышцы бедра с внутримышечной ножкой. Дуга вращения могла достигать верхней трети ноги, исходя из точки поворота на 3–10 см выше колена и средней длины ножки 15 см [26, 27]. Shieh и Jou [28] трансплантировали проксимальный мышечный лоскут на ножке широкой мышцы бедра, который эффективно лечил хроническую трудноизлечимую инфекцию бедра. Лоскут заполнил полость бедра хорошо васкуляризованной мягкой тканью, способной противостоять инфекции, что привело к успешной вторичной тотальной артропластике бедра.Он предлагает идеальную альтернативную процедуру для лечения этого типа неизлечимой инфекции тазобедренного сустава. В дистальных отделах нижних конечностей переднебоковой лоскут бедра можно использовать в качестве свободного переноса ткани с помощью микроанастомоза на более поверхностно расположенные реципиентные сосуды, такие как задняя большеберцовая артерия или артерия тыльной части стопы. Кроме того, переднебоковой лоскут бедра может быть адаптирован к реконструированным дефектам надколенника или ахиллова сухожилия путем включения васкуляризированной широкой фасции [29–31]. Этот васкуляризированный заменитель сухожилия не только ускоряет заживление, но и более устойчив к инфекциям.Можно было ожидать хороших функциональных результатов.

5. Резюме

Переднебоковой лоскут бедра имеет несколько преимуществ и большую гибкость при реконструкции мягких тканей. Однако его анатомические вариации в маршруте перфоратора и происхождении ножки могут препятствовать использованию лоскута. Путем адаптации концепций свободного стиля, постулированных Wei et al. [32–34], переднебоковой лоскут бедра можно было бы поднять более безопасным способом. Основными принципами использования лоскутов произвольной формы являются картирование сосудов кожи с помощью ручного допплеровского аппарата и знакомство с ретроградной внутримышечной перфораторной диссекцией.Поначалу переднебоковой лоскут бедра мог служить образцом для отработки такой техники выполнения лоскутов произвольной формы. И, наконец, переднебоковой лоскут бедра можно надежно приподнять с минимальной болезненностью донорского участка для реконструкции с головы до ног на основе этих техник произвольного забора.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами Национального научного совета NSC 99-2314-B-006-013-MY2 и NSC 95-2314-B-006-086, Тайвань.

Бесплатный перенос тканей бокового и переднебокового бедра Артикул


Непрерывное образование

Переднебоковой лоскут бедра (ALT) — это универсальный лоскут с широкими показаниями, который может покрыть практически любой дефект тела от головы до стопы.Он стал «рабочей лошадкой» в реконструктивной пластической хирургии и имеет очень высокий уровень успеха — более 95%, когда выполняется правильными руками. В этом упражнении описывается использование ALT-лоскута в реконструктивной микрохирургии и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов с тяжелыми и хроническими незаживающими ранами.

Цели:

  • Просмотрите анатомию переднебокового лоскута бедра и наметьте его показания для использования в реконструктивной микрохирургии.
  • Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику взятия переднебокового лоскута бедра (ALT).
  • Обобщите соответствующую оценку возможных осложнений и клинического значения переднебокового лоскута бедра (АЛТ).
  • Обрисовать в общих чертах стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации при лечении сложных и хронических ран и улучшения результатов лечения пациентов после реконструктивной хирургии переднебокового лоскута бедра (ALT).

Введение

Переднебоковой лоскут бедра (ALT), который был впервые описан Song (1984), в настоящее время широко используется в реконструктивной микрохирургии как «рабочая лошадка». Это универсальный лоскут со многими характеристиками, включая длинную сосудистую ножку с адекватным диаметром сосуда, способность захватывать большие участки кожи без дополнительной болезненности донорского участка, адаптивность для использования в качестве чувствительного лоскута, использование в качестве проточного лоскута для сосудистых разрывов в конечности, двухкомпонентный подход позволяет одновременно собирать лоскут и резекцию / санацию реципиентной области, гибкость складываемого лоскута или использование двойного кожного лоскута и его использование в качестве химерного лоскута для восстановления композитных дефектов мягких тканей практически в любом месте тела.Его также можно использовать для реконструкции груди, если кожа нижней части живота недоступна из-за предыдущих рубцов или операций. [1] [2]

Лоскут ALT относительно легко извлечь, если соблюдать принципы перфорационной диссекции. Васкуляризация лоскута надежна, даже несмотря на некоторые вариации анатомии перфоратора. [3] [4] [5]

Анатомия и физиология

Переднебоковой лоскут классически описывается как кожно-фасциально-кожный перфораторный лоскут, основанный на перегородочно-кожных или мышечно-кожных перфораторах (преобладающих), отходящих от нисходящей ветви боковой огибающей бедренной артерии (LCFA), самой большой ветви системы глубокой бедренной кости в бедре.Более ранние анатомические вскрытия описывали ножку ALT как преимущественно перегородочно-кожную перфорацию; однако недавние исследования говорят об обратном. В настоящее время хорошо известно, что кожно-мышечные перфораторы составляют основное кровоснабжение (87%) лоскута. [3] [4] [5] [6]

Сосудистая территория ALT-лоскута простирается от передней верхней подвздошной ости выше латерального мыщелка бедра снизу и от медиального края прямой мышцы бедра кпереди до подвздошно-лобкового тракта сзади.

LCFA, возникая из глубокой артерии бедра, проходит глубоко в прямую мышцу бедра и делится на три ветви: восходящую, поперечную и нисходящую. Нисходящая ветвь LCFA проходит по медиальному краю латеральной широкой мышцы бедра в межмышечной перегородке, выделяя перфораторы, которые снабжают переднелатеральную кожу бедра. Лоскут ALT обеспечивает длинную ножку (от 8 до 16 см) с адекватным размером просвета сосуда (от 2 до 2,5 мм). Венозный дренаж лоскута осуществляется через две комитантные вены, которые сопровождают артериальную ножку.Лоскут ALT также можно получить как чувствительный лоскут, включив латеральный кожный нерв бедра в конструкцию лоскута. [1] [3] [4] [5] [6]

Боковой лоскут бедра

Боковой лоскут бедра представляет собой лоскут на ножке, основанный на LCFA, в основном восходящей и поперечной ветвях (перфоратор TFL). Они классически описаны для восстановления пролежней седалищной и вертельной язв. Он также может быть основан на перфораторе ALT (нисходящая ветвь LCFA) и использоваться для реконструкции промежности и брюшной стенки в качестве лоскута на ножке.

Показания

Переднебоковой лоскут универсален и имеет широкий спектр показаний, в том числе:

1. Реконструкция головы и шеи: после резекции опухолей головы и шеи ALT-лоскут можно использовать для восстановления поверхности дефекта как прикрытие или как двойной Кожаная лопатка с чехлом и подкладкой. Уникальное применение лоскута ALT — реконструкция пищевода, когда он складывается сам (кожа внутри для формирования просвета) в виде трубчатого лоскута.[1] [7] [8] [9]

2. Реконструкция вторичного ожога: следующие последствия ожоговых травм, такие как обширные рубцовые контрактуры, например, лоскут ALT можно использовать после освобождения обширной послеожоговой контрактуры (ПБК) шеи. . [10]

3. Реконструкция груди: ее также можно использовать для реконструкции груди, если кожа нижней части живота недоступна из-за предыдущих рубцов или операций (абдоминопластика, лапаротомия) или восстановления после первичной реконструкции груди. [11] [12]

4. Реконструкция брюшной стенки: его можно использовать в качестве лоскута на ножке для реконструкции нижней части живота, когда его собирают как кожно-мышечный лоскут или составной лоскут с фасцией (tensor fascia lata).При более значительных и обширных дефектах брюшной стенки предпочтение отдается свободному переносу АЛТ. Он может включать в себя несколько тканевых компонентов, таких как мышца и / или фасция (широкая фасция), используя принцип химерного лоскута. [13] [14]

5. Реконструкция верхних и нижних конечностей: посттравматические дефекты вокруг колена могут быть восстановлены с помощью дистального лоскута ALT. При дефектах, затрагивающих нижнюю треть и стопу, можно использовать тонкий лоскут ALT. Его также можно использовать в качестве проточного лоскута для заделки дефектов нижней конечности при поддержании кровоснабжения в ишемической ноге.Точно так же его можно использовать при обширных дефектах верхней конечности. Когда скольжение сухожилия имеет первостепенное значение, его можно получить как составной лоскут, включив широкую фасцию, чтобы облегчить это. [15] [16] [17]

6. Реконструкция промежности и полового члена: проксимальный ALT-лоскут может использоваться для реконструкции промежности. Свободный лоскут ALT также использовался при операции по смене пола (с женского на мужской) для фаллопластики. [18] [19]

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к применению переднебокового лоскута нет.К относительным противопоказаниям к его применению относятся:

  • Морбидное ожирение
  • Тяжелое периферическое окклюзионное заболевание артерий, при котором кровообращение в лоскут может быть ненадежным
  • Перенесенная травма или рубцевание переднебоковой части кожи бедра
  • Обширные сопутствующие заболевания (пациент непригоден для длительных операций) [20]

Оборудование

Оборудование для взятия лоскута такое же, как и для любого микрохирургического случая со свободным лоскутом, до операции стерильный пластиковый лист / простыня для изготовления шаблона дефекта, ручной допплер и маркеры кожи для маркировки перфораторов и маркировки лоскута.Во время операции хирургам потребуются лупы для рассечения лоскута и операционный микроскоп с хорошей оптикой для микрохирургического анастомоза.

Инструменты для забора лоскута включают стандартные пластические хирургические инструменты, такие как кожные крючки, самоудерживающиеся ретракторы, щипцы Адсона, щипцы Дебейки, тонкие ножницы для тенотомии, лигаклипы, дерматом кожи и сетчатый механизм. Микрохирургические инструменты — ювелирный пинцет, иглодержатель Кастровьехо, щипцы для расширения сосудов, микроножницы (как изогнутые, так и прямые), микрососудистые зажимы (артериальные и венозные зажимы) и микрошвы (нейлоновые нити 8-0, 9-0 и 10-0. ).

Солевой раствор гепарина, 1% или 2% простой раствор ксилокаина и раствор папаверина необходимы для интраоперационной ирригации сосудов с целью предотвращения спазма сосудов. Необходимые послеоперационные перевязочные материалы включают гипсовую плиту (POP), ожоговую марлю, мягкую повязку и шерсть, эластичную креповую повязку и стерильную / антисептическую повязку.

Персонал

В зависимости от случая при удалении переднебоковых лоскутов обычно возможен двухкомпонентный подход.Если используется реконструкция нижней конечности, главный хирург может извлечь лоскут, одновременно младший хирург или коллега могут подготовить ложе реципиента, включая обнажение сосудов для микрососудистого анастомоза. Этот подход включает в себя двух чистящих медсестер, одну медсестру, которая следит за временем включения и выключения лоскута и временем наложения жгута (если используется). Также требуются анестезиолог и анестезиолог. В послеоперационном периоде пациенту потребуется наблюдение за лоскутом в течение как минимум 5-7 дней медсестрами отделения, обученными мониторингу свободного лоскута.

Препарат

Забор лоскута может выполняться под общим наркозом, когда пациент находится в положении лежа на спине. Толщина кожи бедра оценивается перед операцией путем проведения кожного защемления, который дает представление о ее пригодности для первичного закрытия или необходимости кожного трансплантата для донорского участка. У пациентов с заболеванием периферических сосудов может быть сделана КТ-ангиограмма для оценки сосудистого кровотока к конечности и наличия перфораторов.

Перед началом процедуры стригут волосы на обоих бедрах. Важно отметить, что ступня и нога должны находиться в нейтральном положении, причем обе они должны быть направлены к потолку, что является обязательным для сбора закрылков, и следует избегать вращения любой ценой.

Предоперационная разметка лоскута выполняется путем проведения линии от передней верхней подвздошной ости (ASIS) до надколатеральной границы надколенника, которая является осью лоскута и представляет собой перегородку между прямой мышцей бедра и латеральной широкой мышцей бедра.На этой линии отмечается середина, и вокруг нее рисуется круг радиусом 3 см. Большинство перфораторов находится во внешнем, нижнем квадранте этого круга. С помощью ручного допплера отмечаются доминирующие кожные перфораторы, а лоскут конструируется в соответствии с размером дефекта. Лоскут может быть сконструирован с перфораторами в центральном или эксцентричном положении, что обеспечивает большую длину ножки. Наконец, подготовка и драпировка выполняются таким образом, чтобы облегчить совместный подход к одновременному извлечению лоскута и подготовке места приема.

Дизайн и маркировка лоскута выполнены таким образом, чтобы облегчить продольное закрытие донорского участка, но если дефект реципиента значительный, то с помощью одного перфоратора можно собрать лоскуты размером до 35 см x 25 см [1] [2]. ] [21]

Техника

Переднебоковой лоскут можно получить как кожный лоскут (кожа и подкожная клетчатка) с помощью техники субфасциальной диссекции для получения тонких или ультратонких лоскутов. Его также можно собирать как кожно-фасциальный лоскут, что является классически описанной техникой, а также наиболее часто применяемой; его можно получить как мышечно-кожный лоскут, включив латеральную широкую мышцу бедра.Его также можно получить в виде химерного лоскута путем добавления различных других тканей, каждая со своим независимым сосудистым питанием (включая прямую мышцу бедра, растяжку широкой фасции или переднемедиальную кожу бедра вместе с кожей ALT). [1] [2] [6] [ 21]

Этап 1 — Диссекция лоскута и перфоратора: Диссекция лоскута может выполняться в надфасциальной или субфасциальной плоскости в зависимости от дефекта. Как правило, техника субфасциальной диссекции более проста для определения кожных перфораторов, снабжающих лоскут, чаще выполняется, и позволяет хирургу составить карту анатомии перфоратора и соответствующим образом адаптировать лоскут.

Разрез делается по медиальной границе лоскута до фасции. После входа в субфасциальную плоскость перегородка между прямой мышцей бедра и латеральной широкой мышцей бедра определяется как желтая жирная полоса. Он представляет собой место, где могут появиться септокожные перфораторы. Если перегородочно-кожные перфораторы не обнаружены, то проводится диссекция латерально в субфасциальной плоскости для поиска перфораторов (кожно-мышечных), выходящих из латеральной широкой мышцы бедра. Все потенциальные перфораторы идентифицируются, и выбираются один или два перфоратора с отличным калибром и пульсацией, которые теперь будут основным источником питания закрылка.

Этап 2 — Рассечение и изоляция ножки: после подтверждения анатомии перфоратора прямая мышца бедра втягивается медиально, чтобы полностью обнажить перегородку и проследить ход LCFA. Следующий шаг включает утомительное рассечение перфоратора, при котором перфораторы прослеживаются проксимально путем снятия крыши латеральной широкой мышцы бедра (мышечно-кожные перфораторы) или прямое рассечение в случае септокожных перфораторов. Во время этого внутримышечного рассечения перфоратора будут встречаться многочисленные небольшие мышечные ветви, особенно на боковой и задней сторонах перфоратора, которые необходимо перевязать, и это продолжается до тех пор, пока не будет достигнут его отрыв от нисходящей ветви LCFA.В качестве альтернативы, мышца может быть включена вместе с лоскутом, что позволяет избежать этого трудоемкого и сложного этапа изоляции перфоратора. Двигательный нерв, ведущий к латеральной широкой мышце бедра, сопровождает нисходящую ветвь LCFA и должен быть сохранен. Дальнейшее проксимальное рассечение LCFA выполняется в зависимости от длины ножки, необходимой для анастомоза с сосудами реципиента. Еще один важный момент, на который следует обратить внимание при проксимальной диссекции, заключается в том, что латеральный кожный нерв бедренной кости обычно находится проксимально вдоль линии, соединяющей ASIS с верхней границей надколенника.Этот нерв необходимо сохранить, если вы не собираете сенсорный лоскут.

Этап 3 — Модификация / утончение лоскута: Когда тонкие лоскуты требуются для шлифовки определенных участков, таких как тыльная поверхность стопы, дефекты кисти и дефекты шеи, может быть выполнено первичное обезжиривание. Во время обезжиривания ножка лоскута должна быть перфузирована, чтобы гарантировать, что это не повлияет на жизнеспособность лоскута. Обезжиривание должно прогрессировать от более глубокого более крупного слоя жировых шариков к более мелкому поверхностному слою жировых шариков и должно проводиться равномерно по всему периметру, обеспечивая сохранение адекватной манжеты ткани вокруг ножки (толщиной не менее 2 см).Истончение лоскута основано на сохранении подкожного сплетения, которое питается перфораторами, снабжающими лоскут.

Этап 4 — Разделение ножки и микрососудистый анастомоз: после адекватного истончения лоскута следующим этапом является разделение ножки лоскута, и отмечается время (отмечается время отключения лоскута). Затем лоскут переносится на дефект и временно накладывается несколькими фиксирующими швами. Микрососудистый анастомоз выполняется между сосудами лоскута и реципиентными сосудами с использованием нейлона 9-0 или 10-0 под операционным микроскопом.После завершения сосудистого анастомоза (время «лоскута открыт») необходимо проверить адекватность кровотока, любые утечки из анастомотического участка. Перфузия и жизнеспособность лоскута также должны быть подтверждены путем наблюдения за цветом, теплотой, кровотечением по краям лоскута.

Шаг 5 — Вставка лоскута: после подтверждения кровотока в сосуде и перфузии лоскута выполняется окончательная вставка лоскута. Под заслонкой вставляется всасывающий дренаж или гофрированный каучуковый дренаж. Место анастомоза отмечается на лоскуте для послеоперационного наблюдения.Повязки и пластина POP накладываются с «лоскутным окном» для послеоперационного мониторинга лоскута. Избегают плотных компрессионных повязок.

Шаг 6 — Закрытие донорского участка: донорский участок может быть закрыт в первую очередь, или, если донорский дефект значительный и первичное закрытие находится под чрезмерным натяжением, поверх него накладывается разрезной кожный трансплантат (SSG). Вакуумная повязка (VAC) может быть наложена на рану, закрывающую донорский участок, особенно если используется кожный трансплантат, и это помогает захватить трансплантат и предотвратить расхождение раны при первичном закрытии.

В случаях, когда перфораторы ALT отсутствуют или плохого калибра (2%), есть четыре альтернативных варианта:

  1. Проксимальная диссекция и исследование поперечной ветви LCFA и извлечение перфоратора тензорной широкой фасции (TFL) лоскут.
  2. Исследование ветви прямой мышцы бедра (медиальная ветвь нисходящей LCFA) и поднятие переднемедиального лоскута бедра (AMT).
  3. Высота лоскута свободной латеральной широкой мышцы бедра.
  4. Исследуйте контралатеральное бедро или откажитесь от процедуры и поищите альтернативные донорские участки.[1] [2] [6] [20] [22] [23] [24]

Осложнения

Самым страшным осложнением после переноса свободного лоскута является отказ лоскута; отсюда важность послеоперационного мониторинга лоскута. Причины отказа лоскута включают:

  • Артериальная или венозная недостаточность
  • Тромбоз
  • Венозный застой
  • Скручивание ножки
  • Сдавление ножки
  • Напряжение на краях створки, ведущее к незначительной потере створки

Другие осложнения включают:

  • Несоответствие цвета лоскута и области получателя
  • Чрезмерно объемные лоскуты, ведущие к некрозу жира
  • Гематома
  • Серома
  • Инфекция
  • Отсроченное заживление ран
  • Расхождение раны
  • Гипертрофическое рубцевание донорского участка
  • Отказ кожного трансплантата над донорским участком и потеря чувствительности донорского бедра.[25]

Клиническая значимость

Успешность применения переднебоковых лоскутов превышает 95%, и они стали основой реконструктивной микрохирургии с широкими показаниями для шлифовки дефектов от головы до стопы. Преимущества использования заслонки ALT:

  • Простота сбора урожая с надежной анатомией
  • Сосудистая ножка большого и длинного калибра
  • Универсальность модификации лоскута, например истончение лоскута или сбор химерных лоскутов, в зависимости от требований донорского участка
  • Возможность использования в качестве сенсорного лоскута
  • Заболеваемость малым донорским участком
  • Использование двухкомандного подхода, сокращающего время работы [26] [27]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Переднебоковой лоскут стал важной процедурой в арсенале пластического хирурга, и его широкое распространение предполагает командный подход, при котором пластический хирург призван помочь в решении других специализированных проблем.Его можно использовать для лечения сложных открытых сложных переломов нижних конечностей, в которых будут участвовать пластический хирург, хирург-ортопед, анестезиолог, специалист по физиотерапии и физиотерапевт. Этот ортопластический подход к реконструкции конечностей включает одновременное применение принципов и практики ортопедической и пластической хирургии для улучшения и оптимизации результатов лечения пациентов после реконструктивной хирургии конечностей.

Аналогичным образом, при реконструкции головы и шеи, где подход мультидисциплинарной группы (MDT) важен для предотвращения локорегионального и отдаленного распространения опухолей, набирает популярность концепция широкого местного удаления в сочетании с немедленной реконструкцией со свободными лоскутами и адъювантной химиолучевой терапией.[Уровень 3]

Мониторинг медсестер, смежного здравоохранения и межпрофессиональной группы

Одним из наиболее важных аспектов успеха хирургии свободного лоскута является своевременное вмешательство в случае ранних осложнений, особенно отказа лоскута, а также критически важны надлежащий мониторинг и хороший послеоперационный уход. Роль медсестер отделения и другого вспомогательного персонала важна для обеспечения хорошего результата у пациентов, перенесших реконструкцию переднелатерального свободного лоскута.Для достижения этих целей необходимо хорошее понимание и координация между членами бригады пластической и реконструктивной хирургии, при этом каждый человек должен иметь четкое представление о своей роли, обязанностях и своих ограничениях.

Послеоперационный мониторинг лоскута без АЛТ является наиболее важным в течение первых 24–48 часов и должен проводиться тщательно, по крайней мере, до первой недели после операции. Надлежащий мониторинг свободного лоскута помогает спасти поврежденный свободный лоскут, поскольку существует обратная зависимость между началом отказа лоскута и клиническим распознаванием.Ежечасный мониторинг лоскута на предмет клинических признаков жизнеспособности или васкуляризации, проводимый медсестрами, включает: цвет, тепло, наполнение капилляров, сигналы ручного допплера от ножки лоскута, признаки гематомы, кровотечения и проверку наличия компрессии или давления на ножку лоскута. В течение первых 48 часов почасовой мониторинг лоскута является обязательным. После того, как период опасности миновал, наблюдения за лоскутом каждые три-четыре часа в течение нескольких дней должно быть достаточно.



(Нажмите на изображение, чтобы увеличить)
МАРКИРОВКА И КОНСТРУКЦИЯ АЛЬТЕРНАТЫ
Предоставил ЛЕОН АЛЕКСАНДР, MD
(Нажмите на изображение, чтобы увеличить)
АЛЬТЕРНОЕ РАССЕЯНИЕ И ИЗОЛЯЦИЯ ПЕДИКЛА
Д-р ЛЕОН АЛЕКСАНДР, MD
(Нажмите на изображение, чтобы увеличить)
ЗАСЛОНКА ПЕРЕД ВСТАВКОЙ НАД ДЕФЕКТ НА СРЕДНЕЙ НОЖКЕ 1/3 RD
Предоставил ЛЕОН АЛЕКСАНДР, MD
(Нажмите на изображение, чтобы увеличить)
КОНЕЧНАЯ ВСТАВКА ЗАСЛОНКИ АЛЬТ.
Предоставил ЛЕОН АЛЕКСАНДР, MD

Переднебоковой лоскут бедра / латеральной широты | SpringerLink

Abstract

В 1984 году Сонг и его коллеги описали бедро как донорское место для трех новых лоскутов, которые они подняли с его задней, переднемедиальной и переднебоковой сторон [500 ].Из этих трех лоскутов наиболее популярным стал переднебоковой лоскут бедра, особенно при реконструкции головы и шеи. Хотя первоначально он описывался как кожно-фасциальный лоскут, который питается перегородочно-кожным перфоратором нисходящей ветви боковой огибающей бедренной артерии, конструкция лоскута в значительной степени зависит от курса и расположения кожных сосудов, анатомия которых может значительно варьироваться. Поскольку перфоратор часто проходит через латеральную широкую мышцу вместо того, чтобы проходить строго вдоль межмышечной перегородки, в этих случаях необходимо включать в лоскут части латеральной широкой мышцы бедра.Помимо возможности поднять большие кожные лопатки на одном перфорирующем сосуде, латеральная широкая мышца бедра может быть перенесена как мышечный лоскут, который безопасно перфузируется нисходящей ветвью. Таким образом, появляется ряд возможностей поднятия лоскута на переднебоковой части бедра, предлагая широкий спектр забираемых лоскутов. В одной из первых крупных клинических серий Zhou et al. описали успешную трансплантацию этого лоскута у 32 пациентов, большинство из которых имели дефекты в области лица и волосистой части головы [623].На основе одного перфоратора была описана конструкция лоскута, длина которого достигала от дистального конца мышцы напрягающей широкой фасции до уровня 7 см над надколенником и ширины от медиального края прямой мышцы бедра до латеральной межмышечной перегородки. По данным Koshima и соавторов, которые сообщили о 22 реконструкциях дефектов головы и шеи, лоскуты могут иметь длину до 25 см и ширину 18 см [282]. Два года спустя тот же автор объединил переднебоковой лоскут бедра с соседними кожными, кожно-мышечными и костными лоскутами, используя латеральную огибающую бедренную систему для лечения массивных композитных дефектов головы и шеи, выполнив дополнительный анастомоз на дистальном конце бедренной кости. нисходящая ветвь [293].В 1995 г. Прибаз и его коллеги продемонстрировали полезность переднебокового лоскута бедра для закрытия дефектов нижней конечности, особенно из-за возможности извлечения и переноса лоскута при эпидуральной анестезии [411]. Важный вариант конструкции переднебокового лоскута бедра был представлен Kimura et al. в 1996 г., который выполнил процедуру первичного радикального истончения, оставив только небольшую манжету из жировой ткани вокруг перфоратора [276]. С помощью этой процедуры можно было создать ультратонкие лоскуты, которые очень полезны для закрытия поверхностных дефектов кожи [72, 276, 575, 609].Чтобы улучшить покрытие внутриротовых дефектов, Wolff et al. дополнительно выполняли деэпителизацию истонченных лоскутов для создания поверхности лоскута, подобной слизистой оболочке [595]. В последующие годы об исключительно широком спектре показаний и высокой надежности лоскута сообщали особенно авторы из азиатских стран. В 2002 году Wei et al. опубликовали серию из 672 переднебоковых лоскутов бедра с полным отказом лоскута только у 12 пациентов [575]. Еще большее количество — 1284 пациента — были представлены Gedebou и Wei в том же году, которые описали переднебоковой лоскут бедра как один из наиболее полезных лоскутов мягких тканей, особенно при реконструкции головы и шеи [161].

Электронные дополнительные материалы

Онлайн-версия этой главы (doi: 10.1007 / 978-3-319-53670-5_5) содержит дополнительные материалы, которые доступны авторизованным пользователям.

Это предварительный просмотр содержимого подписки,

войдите в

, чтобы проверить доступ.

Дополнительный материал

Видео 5.1

Переднебоковой лоскут бедра — VL (MPG 115128 kb)

Ссылки

  1. 1.

    Abu Jamra FN, Afeiche N, Sumrani NB (1983) Использование лоскута латеральной широкой мышцы бедра для устранить дефект ягодиц.Br J Plast Surg 36 (3): 319–321. doi: S0007-1226 (83) -8 [pii]

    Google Scholar
  2. 6.

    Alkureishi LW, Shaw-Dunn J, Ross GL (2003) Влияние истончения переднебокового лоскута бедра на кровоснабжение кожа. Br J Plast Surg 56 (4): 401–408. doi: S0007122603001255 [pii]

    Google Scholar
  3. 17.

    Ao M, Uno K, Maeta M, Nakagawa F, Saito R, Nagase Y (1999) Деэпителиализированные передние (переднебоковые и переднемедиальные) лоскуты бедра для мертвого пространства заполнение и коррекция контура при реконструкции головы и шеи.Br J Plast Surg 52 (4): 261–267. doi: S0007-1226 (99) 93107-7 [pii]

    10.1054 / bjps.1999.3107
  4. 59.

    Bovet JL, Nassif TM, Guimberteau JC, Baudet J (1982) Кожно-мышечный лоскут широкой мышцы бедра при восстановлении пролежни вертела: техника и показания. Plast Reconstr Surg 69 (5): 830–834

    CrossRefGoogle Scholar
  5. 65.

    Burd A, Pang P (2003) Переднебоковой лоскут бедра (ALT): прагматичный подход. Br J Plast Surg 56 (8): 837–839.doi: S0007122603004089 [pii]

    Google Scholar
  6. 73.

    Celik N, Wei FC, Lin CH, Cheng MH, Chen HC, Jeng SF, Kuo YR (2002) Техника и стратегия хирургии переднебокового перфоратора бедра, на основе по анализу 15 полных и частичных отказов в 439 случаях. Plast Reconstr Surg 109 (7): 2211–2216; обсуждение 2217–2218

    Google Scholar
  7. 87.

    Chen WF, Kung YP, Kang YC, Lawrence WT, Tsao CK (2014) Пересмотр старого противоречия — один против двух венозных анастомозов в микрососудистой реконструкции головы и шеи с использованием переднебоковой стороны бедра лоскут.Микрохирургия 34 (5): 377–383. doi:

    10.1002 / micr.22214CrossRefPubMedGoogle Scholar
  8. 105.

    Collins J, Ayeni O, Thoma A (2012) Систематический обзор заболеваемости переднелатеральным донорским лоскутом бедра. Can J Plast Surg 20 (1): 17–23

    CrossRefGoogle Scholar
  9. 124.

    Dowden RV, McCraw JB (1980) Лоскут мышцы широкой мышцы бедра: техника и применение. Ann Plast Surg 4 (5): 396–404

    CrossRefGoogle Scholar
  10. 127.

    Дриммер М.А., Красна М.Дж. (1987) Кожно-мышечный лоскут широкой мышцы бедра.Plast Reconstr Surg 79 (4): 560–566

    CrossRefGoogle Scholar
  11. 162.

    Gedebou TM, Wei FC, Lin CH (2002) Клинический опыт 1284 свободных переднебоковых лоскутов бедра. Хандчир Микрочир Пласт Чир 34 (4): 239–244. doi:

    10.1055 / s-2002-36290CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. 172.

    Gong ZJ, Wang K, Tan HY, Zhang S, He ZJ, Wu HJ (2015) Применение истонченного переднебокового лоскута бедра для реконструкции головы и дефекты шеи. J Oral Maxillofac Surg 73 (7): 1410–1419.doi:

    10.1016 / j.joms.2015.01.006CrossRefPubMedGoogle Scholar
  13. 208.

    Hauben DJ, Smith AR, Sonneveld GJ, Van der Meulen JC (1983) Использование мышечно-кожного лоскута широкой мышцы латеральной мышцы для восстановления вертельного давления язвы. Ann Plast Surg 10 (5): 359–363

    CrossRefGoogle Scholar
  14. 277.

    Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T., Harii K (1998) Анатомические вариации и технические проблемы переднебокового лоскута бедра: a отчет о 74 случаях.Plast Reconstr Surg 102 (5): 1517–1523

    CrossRefGoogle Scholar
  15. 278.

    Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T, Harii K (2000) Донорский сайт переднебокового лоскута бедра осложнения и заболеваемость. Plast Reconstr Surg 106 (3): 584–589

    CrossRefGoogle Scholar
  16. 281.

    Kimura N, Satoh K (1996) Рассмотрение тонкого лоскута как объекта и клинического применения тонкого переднебокового лоскута бедра. Plast Reconstr Surg 97 (5): 985–992

    CrossRefGoogle Scholar
  17. 288.

    Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Soeda S (1989) Переднебоковой лоскут бедра; вариации его сосудистой ножки. Br J Plast Surg 42 (3): 260–262

    CrossRefGoogle Scholar
  18. 290.

    Koshima I, Inagawa K, Urushibara K, Moriguchi T (1998) Парапупбилический перфораторный лоскут без глубоких нижних эпигастральных сосудов. Plast Reconstr Surg 102 (4): 1052–1057

    CrossRefGoogle Scholar
  19. 299.

    Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama H (1993) Бесплатные комбинированные композитные лоскуты с использованием боковой огибающей бедренной кости система для ремонта массивных дефектов области головы и шеи: введение в принцип химерного лоскута.Plast Reconstr Surg 92 (3): 411–420

    CrossRefGoogle Scholar
  20. 308.

    Kuo YR, Seng-Feng J, Kuo FM, Liu YT, Lai PW (2002) Универсальность свободного переднебокового лоскута бедра для реконструкции дефекты мягких тканей: рассмотрено 140 случаев. Ann Plast Surg 48 (2): 161–166

    CrossRefGoogle Scholar
  21. 314.

    Lee YC, Chen WC, Chou TM, Shieh SJ (2015) Анатомическая вариабельность перфораторов переднебокового лоскута бедра: анатомия сосудов и ее клинические последствия .Plast Reconstr Surg 135 (4): 1097–1107. DOI:

    10.1097 / PRS.0000000000001103CrossRefPubMedGoogle Scholar
  22. 316.

    Lethaus B, Loberg C, Kloss-Brandstätter A, Bartella AK, Steiner T, Modabber A, Hölzlezle F, Teichmann Versus Handy Duppler Handography для планирования переднебоковых лоскутов бедра. Микрохирургия. DOI:

    10.1002 / micr.30177

    . [Epub перед печатью]

    CrossRefGoogle Scholar
  23. 318.

    Lichte J, Teichmann J, Loberg C, Kloss-Brandstätter A, Bartella A, Steiner T, Modabber A, Hölzle F, Lethaus B (2016) Цвет перед процедурой Допплеровское дуплексное ультразвуковое сканирование переднебоковых лоскутов бедра.Br J Oral Maxillofac Surg 54 (8): 909–913. DOI:

    10.1016 / j.bjoms.2016.06.008

    . [Epub 2016, 25 июня]

    CrossRefPubMedGoogle Scholar
  24. 346.

    Mathes SJ, Nahai F (1979) Клинический атлас мышц и кожно-мышечных лоскутов. К. В. Мосби, Сент-Луис

    Google Scholar
  25. 347.

    Mathes SJ, Nahai F (1981) Классификация сосудистой анатомии мышц: экспериментальная и клиническая корреляция. Plast Reconstr Surg 67 (2): 177–187

    CrossRefGoogle Scholar
  26. 371.

    Minami RT, Hentz VR, Vistnes LM (1977) Использование мышечного лоскута обширной мышцы бедра для заживления пролежней вертела. Plast Reconstr Surg 60 (3): 364–368

    PubMedGoogle Scholar
  27. 393.

    Murakami R, Fujii T., Itoh T, Tsutsui K, Tanaka K, Lio Y, Yano H (1996) Универсальность тонкого пахового лоскута . Микрохирургия 17 (1): 41–47. DOI:

    10.1002 / (SICI) 1098-2752 (1996) 17: 1 <41 :: AID-MICR8> 3.0.CO; 2-Z

    [pii] 10.1002 / (SICI) 1098-2752 (1996) 17: 13.0 .CO; 2-Z

  28. 420.

    Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA (1995) Переднебоковой свободный лоскут бедра. Ann Plast Surg 34 (6): 585–592

    CrossRefGoogle Scholar
  29. 433.

    Ribuffo D, Cigna E, Gargano F, Spalvieri C, Scuderi N (2005) Иннервируемый переднебоковой лоскут бедра: анатомическое исследование и клинические последствия. Пласт Реконстр Сург 115 (2): 464–470. doi: 00006534-200502000-00014 [pii]

    Google Scholar
  30. 444.

    Rojviroj S, Mahaisavariya B, Sirichativapee W, Suibnugarn C (1989) Vastus lateralis myocutaneous lap: лечение вертлужно-плечевых пролежней у пациентов с паразитическим пролежнем.J Med Assoc Thail 72 (11): 629–632

    Google Scholar
  31. 445.

    Romanes GJ (1981) Учебник анатомии Каннингема, 12-е изд. Oxford University Press, Oxford / New York / Toronto

    Google Scholar
  32. 447.

    Ross GL, Dunn R, Kirkpatrick J, Koshy CE, Alkureishi LW, Bennett N, Soutar DS, Camilleri IG (2003) Разжижать или нет истончить: использование переднебокового лоскута бедра при реконструкции внутриротовых дефектов. Br J Plast Surg 56 (4): 409–413. DOI: S0007122603001267 [pii]

    Google Scholar
  33. 497.

    Shieh SJ, Chiu HY, Yu JC, Pan SC, Tsai ST, Shen CL (2000) Свободный переднебоковой лоскут бедра для реконструкции дефектов головы и шеи после удаления рака. Plast Reconstr Surg 105 (7): 2349–2357; обсуждение 2358–2360

    Google Scholar
  34. 509.

    Song YG, Chen GZ, Song YL (1984) Свободный лоскут бедра: новая концепция свободного лоскута, основанная на перегородочно-кожной артерии. Br J Plast Surg 37 (2): 149–159

    CrossRefGoogle Scholar
  35. 522.

    Swartz WM, Ramasastry SS, McGill JR, Noonan JD (1987) Дистальный мышечный лоскут широкой мышцы бедра для покрытия ран вокруг колена.Plast Reconstr Surg 80 (2): 255–265

    CrossRefGoogle Scholar
  36. 573.

    von Lanz T, Wachsmuth W (1972) Teil 4: Bein und Statik. Praktische Anatomie Bd. 1, 2 изд. Springer, Berlin / Heidelberg / New York

    Google Scholar
  37. 584.

    Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang DC, Lin CH (2002) Мы нашли идеальный лоскут для мягких тканей? Опыт с 672 переднебоковыми лоскутами бедра. Plast Reconstr Surg 109 (7): 2219–2226; обсуждение 2227–2230

    Google Scholar
  38. 588.

    Williams LP, Warwick R (1980) Анатомия Грея, 36-е изд. Черчилль Ливингстон, Эдинбург / Лондон / Мельбурн / Нью-Йорк

    Google Scholar
  39. 591.

    Вольф К.Д. (1998) Показания для использования лоскута широкой мышцы бедра в челюстно-лицевой хирургии. Br J Oral Maxillofac Surg 36 (5): 358–364

    CrossRefGoogle Scholar
  40. 595.

    Wolff KD, Dienemann D, Hoffmeister B (1995) Покрытие внутриротовых дефектов с помощью мышечных лоскутов. J Oral Maxillofac Surg 53 (6): 680–685; Обсуждение 686.doi: 0278-2391 (95) -1 [pii]

    Google Scholar
  41. 598.

    Wolff KD, Grundmann A (1992) Свободный лоскут широкой мышцы бедра: анатомическое исследование с описаниями случаев. Plast Reconstr Surg 89 (3): 469–475; обсуждение 476–467

    Google Scholar
  42. 602.

    Wolff KD, Howaldt HP (1995) Трехлетний опыт работы с лоскутом свободной широкой мышцы бедра: анализ 30 последовательных реконструкций в челюстно-лицевой хирургии. Ann Plast Surg 34 (1): 35–42

    CrossRefGoogle Scholar
  43. 605.

    Wolff KD, Metelmann HR (1992) Применение лоскута латеральной широкой мышцы бедра. Int J Oral Maxillofac Surg 21 (4): 215–218

    CrossRefGoogle Scholar
  44. 606.

    Wolff KD, Plath T, Frege J, Hoffmeister B (2000) Первичное истончение и деэпителизация микрохирургических трансплантатов из боковой части бедра . Mund Kiefer Gesichtschir 4 (2): 88–94. doi:

    10.1007 / s100060050176CrossRefPubMedGoogle Scholar
  45. 616.

    Xu Z, Zhao XP, Yan TL, Wang M, Wang L, Wu HJ, Shang ZJ (2015) 10-летнее ретроспективное исследование свободного переднебокового лоскута бедра 872 случая опухолей головы и шеи.Int J Oral Maxillofac Surg 44 (9): 1088–1094. doi:

    10.1016 / j.ijom.2015.06.013CrossRefPubMedGoogle Scholar
  46. 620.

    Yang JY, Tsai FC, Chana JS, Chuang SS, Chang SY, Huang WC (2002) Использование свободных тонких переднебоковых лоскутов бедра в сочетании с цервикопластикой для реконструкции послеожоговых контрактур передних шейных позвонков. Plast Reconstr Surg 110 (1): 39–46

    CrossRefGoogle Scholar
  47. 635.

    Zhou G, Qiao Q, Chen GY, Ling YC, Swift R (1991) Клинический опыт и хирургическая анатомия 32 трансплантаций свободного переднебокового лоскута бедра .Br J Plast Surg 44 (2): 91–96

    CrossRefGoogle Scholar

Информация об авторских правах

© Springer International Publishing AG 2018

Авторы и филиалы

    91591 91591 Отделение челюстно-лицевой хирургииKlinikum rechts der Isar, Technische Universität Munich, Мюнхен, Германия
  1. Категория: Разное

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *