Почему с возрастом повышается артериальное давление: Новая теория ученых о том, почему с возрастом повышается артериальное давление

Кровяное давление и старение

Postgrad Med J. 2007 Фев; 83 (976): 109–114.

Для корреспонденции: E Pinto
Медицинский факультет, Имперский колледж Лондона, Hammersmith Campus, Du Cane Road, London W12 0NN, UK; e.pinto @ imperial.ac.uk

Поступила в редакцию 4 апреля 2006 г .; Принято 16 октября 2006 г.

Abstract

Изолированная систолическая гипертензия, повышение систолического, но не диастолического давления, является наиболее распространенным типом гипертензии у лиц в возрасте 50 лет и старше, возникающим либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с или без лечения.Повышение артериального давления с возрастом в основном связано со структурными изменениями артерий и особенно с их жесткостью. Из различных исследований известно, что повышение артериального давления связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. У пожилых людей наиболее сильным предиктором риска является повышение пульсового давления из-за снижения диастолического и повышенного систолического артериального давления. Все данные указывают на то, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий.Однако свидетельств для очень пожилых людей пока нет. Эта популяция особенно восприимчива к побочным эффектам лечения и снижению артериального давления, хотя снижение риска сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, может привести к увеличению смертности.

Ключевые слова: старение, артериальное давление, гипертония

Повышение артериального давления (АД) всегда считалось неизбежным следствием старения в промышленно развитых странах, приводящим к гипертонии у значительной части пожилых людей.Однако характеристика и определение того, что представляет собой гипертония у пожилых людей, с годами изменились. Данные, полученные во время Фрамингемского исследования сердца, в котором наблюдали пациентов в течение 30 лет, согласились с тем, что систолическое артериальное давление (САД) постоянно увеличивается в возрасте от 30 до 84 лет и старше. Однако диастолическое артериальное давление (ДАД) с возрастом изменяется по-разному, повышаясь до пятого десятилетия и медленно снижаясь с 60 до по крайней мере 84 лет.Это приводит к резкому увеличению импульсного давления (PP) с возрастом. ¹ Изолированная систолическая гипертензия (ISH) (или просто систолическая гипертензия, как предпочитают некоторые авторы, поскольку термин изолированная систолическая гипертензия может минимизировать предполагаемый риск для здоровья ² ), следовательно, наиболее распространена у людей в возрасте 50 лет и старше. Третье Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III) в США показало, что почти 80% людей в возрасте 50 лет и старше с высоким АД, по крайней мере, один раз, страдали систолической гипертензией. ³ Это и другие исследования также показали, что этот тип гипертонии наименее хорошо лечится, возможно, потому, что он особенно влияет на пожилых людей. ⁴ Артериальная гипертензия у пожилых людей может определяться как САД ≥140 мм рт. Ст. Или САД ≥160 мм рт. Ст. И / или ДАД ≥90 мм рт. Систолическая гипертензия наблюдается либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с лечением или без него.

Фрамингемское исследование сердца также показало, что сердечно-сосудистый риск положительно, постоянно и независимо связан с повышением АД. ¹ Высокое ДАД использовалось в качестве основного фактора, определяющего сердечно-сосудистый риск, связанный с гипертензией, поскольку исследования показали, что он является независимым фактором риска. ⁵ и более ранние интервенционные исследования были сосредоточены на преимуществах снижения ДАД для снижения риска. Но у пожилых людей было показано, что высокое САД и высокое ПД являются более мощными независимыми предикторами риска, особенно повышенным ПД из-за снижения ДАД и повышенного САД. ¹ Исследование MRFIT показало, что, хотя повышение ДАД и САД предсказывало увеличение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), риск был выше с каждым увеличением САД, и что люди с ИСГ подвергались наибольшему риску смерти от ИБС. ⁶ Риск инсульта также был сильно связан с САД и ISH. ⁷ Опасность сердечно-сосудистых осложнений, связанных с расширением PP, также была показана в метаанализе, который включал результаты нескольких крупных исследований, включая SHEP, EWPHE, Syst-Eur и Syst-China (таблица 1). ⁸

Таблица 1 Резюме клинических испытаний, демонстрирующих значение снижения артериального давления у пациентов с гипертонией в возрасте 60–79 лет

Сотрудничество в области перспективных исследований ²⁴ получило информацию от почти 1 миллиона взрослых, не имевших ранее сердечно-сосудистых заболеваний на исходном уровне, которые участвовали в 61 проспективном обсервационном исследовании АД и смертности. Было обнаружено, что АД тесно связано с возрастными показателями смертности от инсульта, ишемической болезни сердца и других сосудистых заболеваний. Взаимосвязь между смертностью от инсульта и АД наблюдалась в возрасте от 40 до 89 лет, когда АД повышалось с 115 мм рт. Ст. Для САД и 75 мм рт. Ст. Для ДАД.Однако сила связи между относительным риском смертельного инсульта и обычным АД снижается с увеличением возраста смерти. Аналогичные результаты были получены в отношении смертности от ишемической болезни сердца.

В Великобритании инсульт и ИБС являются основными причинами смерти людей старше 65 лет. Наиболее частым излечимым фактором риска является артериальная гипертензия. ²⁵ Лечение гипертонии может предотвратить инсульт и его рецидивы, значительно снизив риск. ^{26 , 27} Несколько исследований с участием пожилых людей показали, что антигипертензивные препараты снижают вероятность инсульта. ²⁸

Некоторые исследования у пожилых пациентов с артериальной гипертензией показали зависимость J-образной кривой между АД и событиями инсульта у тех, кто лечился от гипертонии. Субанализ исследования SHEP показал, что снижение ДАД увеличивало риск инсульта в группе лечения. ²⁹ Проспективное когортное исследование пожилого населения Нидерландов показало зависимость J-кривой между АД, особенно ДАД, и риском инсульта. ³⁰

Гипертония чаще встречается у людей с диабетом, особенно ISH.При диабете II типа гипертония чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и возрастное повышение САД у женщин более выражено. ³¹ Испытания показали, что снижение АД снижает количество серьезных сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом. ^{32 , 33} Для защиты сердечно-сосудистой системы, а также почек людям с диабетом требуется хороший контроль АД, поэтому большинству пациентов с диабетом и гипертонией требуется комбинированная терапия для достижения целевых показателей. ^{34 , 35}

Считалось, что повышение АД является неизбежным следствием старения.Однако известно, что в уединенных общинах, а также в сельских и слаборазвитых районах дело обстоит иначе. Кроме того, исследования популяций, которые мигрировали из слаборазвитых в развитые районы, показывают изменение в сторону повышения АД, возможно, из-за изменения диеты, сокращения физических упражнений и увеличения стресса. ³⁶ В некоторых сообществах была обнаружена корреляция между выделением соли, уровнем натрия в рационе и САД и ПП. ^{37 , 38} Эти и другие наблюдения показали, что диета с высоким содержанием соли может вызывать изменения в клетках гладких мышц сосудов, приводящие к накоплению коллагена в стенках крупных артерий и, как следствие, к увеличению жесткости артерий. ³⁹ Повышение АД с возрастом, скорее всего, связано со сложными и разнообразными факторами, сформированными и находящимися под влиянием индивидуальной среды и образа жизни.

У некоторых людей АД снижается с возрастом. Это в основном является следствием таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера и другие формы деменции, рака или нарушения функции желудочков, которые могут возникнуть после инфаркта миокарда. Старр и его сотрудники наблюдали за группой из примерно 600 пожилых людей в возрасте 70 лет и старше в исследовании HOPE (Здоровые пожилые люди в Эдинбурге).После наблюдения в течение 4 лет они отметили, что у неквалифицированных рабочих на пенсии наблюдалось снижение связанного со старением увеличения АД. Они определили, что это более низкое АД связано с основным заболеванием. Они обнаружили, что САД продолжает повышаться у субъектов, не страдающих заболеванием, хотя ДАД сначала повышался, но затем упал до исходного уровня. ⁴⁰ Не только болезнь сама по себе может повлиять на повышение АД с возрастом. Использование лекарств также может изменить взаимосвязь между заболеванием и АД.Продолжительность заболевания и повышенная потребность в регулярном медикаментозном лечении также влияют на повышение АД с возрастом. Некоторые исследования, такие как исследование в Лейдене, показали обратную зависимость между повышением АД у пожилых людей и смертностью. Это может быть связано с плохим самочувствием. С другой стороны, избранной группой могут быть те, кто живет дольше, несмотря на высокое АД. ⁴¹ Аналогичная обратная связь между АД и смертностью была также обнаружена в исследовании Helsinki Aging Study, популяционном исследовании с участием более 500 человек в возрасте 75 лет и старше.Эта связь осталась после поправки на заболевание, хотя авторы указали, что полностью исключить сопутствующую патологию нельзя. Однако исследование показало, что антигипертензивная терапия у лиц в возрасте 80 лет и старше может быть проблематичной из-за падения АД и увеличения смертности. ⁴²

Патофизиология

Повышение АД с возрастом в основном связано с изменениями артериальной и артериолярной жесткости. Жесткость крупных артерий (LAS) в основном возникает из-за структурных изменений артериосклероза и кальцификации.Это приводит к ранее отраженным волнам давления от артериол по направлению к сердцу во время распространения волны АД. Эти волны давления возвращаются во время систолы, увеличивая центральное САД и расширяя PP.

Увеличение ДАД до 50 лет в основном связано с повышением периферического сосудистого сопротивления (PVR) в мелких сосудах. Однако и LAS, и PVR способствуют увеличению SBP, тогда как DBP увеличивается с PVR, но уменьшается с увеличением LAS. Хотя PVR может инициировать гипертензию, именно ускорение LAS приводит к более резкому повышению САД после 50 лет. ⁴³

Структурные изменения крупных артерий, наблюдаемые при систолической гипертензии, очень похожи на изменения, возникающие в результате процесса старения. Это затрудняет различие между артериальными изменениями, вызванными болезнью, и изменениями, вызванными старением. ³⁹

Другие патофизиологические факторы, влияющие на повышение АД с возрастом, включают снижение чувствительности барорецепторов, повышенную чувствительность к стимулам симпатической нервной системы, измененный почечный и натриевый метаболизм и измененные отношения ренин-альдостерон. ⁴⁴

Эпидемиология

Критерии, используемые для определения гипертонии, изменились за последние несколько десятилетий. Исследование лечения и контроля гипертонии в Англии у лиц старше 64 лет включало 3500 субъектов и показало, что 81% из них имели «гипертонию» в один момент времени, согласно определению Британского общества гипертонии в 1999 г. (SBP ≥140). мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.). Это исследование показало, что 78% мужчин и 83% женщин были «гипертониками». Среди нелеченных пациентов с гипертонией 76% имели ISH (71% мужчин и 82% женщин; САД ≥140 мм рт. Ст. И ДАД <90 мм рт. Ст.).В том же исследовании было обнаружено, что у пролеченных пациентов с артериальной гипертензией среднее САД было выше целевого, тогда как средние значения ДАД были постоянно ниже целевого для всех возрастов. ⁴⁵ Это может быть связано либо с тем, что клиницисты все еще сосредотачиваются на ДАД, хотя у субъектов есть ISH, либо потому, что САД труднее лечить из-за основных изменений в крупных кровеносных сосудах.

Исследование NHANES III в США обнаружило аналогичные результаты. ISH был обнаружен преимущественно у пожилых людей, составляющих 87% пациентов с гипертонией после шестого десятилетия жизни, и был наиболее распространенным типом гипертонии у нелеченных и неадекватно леченных пациентов с гипертонией. ³

Учитывая, что связь с сердечно-сосудистыми событиями сильнее для САД, по крайней мере, для лиц в возрасте от 40 до 80 лет, необходимо сосредоточить внимание на контроле САД.

Несколько исследований показали разницу в возрастном повышении АД в зависимости от пола. ^{46 , 47} Фрамингемское исследование сердца показало более высокую распространенность ISH у пожилых женщин, чем у пожилых мужчин. ⁴⁸ Это может быть связано с тем, что у пожилых женщин с гипертонией более жесткие крупные артерии, большее отражение центральной волны и, следовательно, более высокий PP, чем у пожилых мужчин.Известно, что у молодых женщин менее жесткие артерии по сравнению с мужчинами того же возраста. ^{49 , 50} Повышенная жесткость артерий возникает после менопаузы и может объяснить быстрое ускорение цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у пожилых женщин. Однако эти показатели всегда ниже, чем у пожилых мужчин. ⁵¹ Исследование с участием более 600 субъектов со средним возрастом 71 год выявило снижение системной артериальной податливости (более низкое функциональное соответствие), более высокий индекс увеличения (большее отражение центральной волны) и повышение PP у женщин независимо от других переменных.Это было правдой, хотя среднее артериальное давление у мужчин было немного выше. ⁵²

Наблюдательное исследование 150 шведских субъектов в возрасте 67 лет и старше, наблюдавшееся в течение 25 лет, показало, что у женщин среднее АД было выше, независимо от того, были ли они гипертониками или нет. В то время как артериальная гипертензия и высокое АД у мужчин увеличивали риск смерти, у женщин риск сердечно-сосудистой смертности был одинаковым для пациентов с гипертензией и нормотензией. ⁵³ Это предположение требует подтверждения в более крупных исследованиях.

Особые состояния у пожилых людей с гипертонией

Ортостатическая гипотензия

Известно, что ортостатическая гипотензия (ОГ) больше поражает пожилых людей, чем молодых, и может привести к увеличению падений и опасных переломов в этой популяции. Обычное определение ОГ — это снижение САД не менее чем на 20 мм рт. Ст. Или ДАД не менее чем на 10 мм рт. Ст. В течение 3 минут после стояния. В ходе исследования Рутан и его сотрудники ⁵⁴ обнаружили, что распространенность ОГ составляет 17% в возрасте 65–74 лет и 26% среди лиц старше 85 лет.В пилотном исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) с участием пациентов в возрасте 80 лет и старше 7,7% пациентов показали систолический АГ, а 5,4% пациентов — диастолический АГ. В целом было подсчитано, что 12% этой популяции страдали ОГ. Падение САД, как правило, было больше у женщин старше 90 лет, хотя это превышение не было статистически значимым. ⁵⁵

OH является причиной заболеваемости и смертности из-за падений и обмороков, но также может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.Карио с соавторами ⁵⁶ обнаружили увеличение скрытой цереброваскулярной болезни у пожилых пациентов с ОГ.

Постуральное снижение АД, наблюдаемое у пожилых людей, может быть связано со снижением чувствительности к барорефлексам и недостаточной реакцией сердечного ритма на изменение позы. ⁵⁷ Джеймс и Поттер обнаружили связь между чувствительностью барорефлекса и падением САД во время ортостаза даже после корректировки САД. Падение САД было также выше у пациентов с АГ, чем у пациентов с нормальным АД. ⁵⁸

Ортостатические реакции, вызванные лекарствами, возникают с частотой 5–33% у гериатрических пациентов и могут привести к обморокам и падениям; Сообщается, что 11% случаев обмороков у пожилых людей вызваны приемом лекарств. ⁵⁹

Постпрандиальная гипотензия

Постпрандиальная гипотензия (ПРК), то есть снижение АД после еды, была признана частой причиной обмороков и падений у здоровых и пожилых людей с гипертонической болезнью. Дополнительный проект по амбулаторному мониторингу артериального давления в исследовании Syst-Eur, в котором участвовали 530 пациентов со средним возрастом 70 лет, показал, что как САД, так и ДАД снижались после еды, достигая минимум 1-2 ч после еды.Около 70% пациентов показали снижение АД, и около 24% пациентов показали снижение САД более чем на 16 мм рт. Ст. И снижение ДАД более чем на 12 мм рт. Как показали другие исследования, частота сердечных сокращений не изменилась. ⁶⁰

Puisieux и его коллеги изучали пациентов, госпитализированных из-за обморока или падений, средний возраст которых составлял 80 лет, и обнаружили снижение САД после всех приемов пищи, особенно после завтрака. Изменение САД было достоверно выше у пациентов с обмороком. ПРК было выше в группе обморока / падения (23%) по сравнению с контрольной группой.Они также обнаружили, что ПРК чаще встречается у пациентов с более высокой вариабельностью САД в дневное время. ⁶¹

Возможной причиной послеродовых кровотечений может быть повышенная концентрация вазоактивных желудочно-кишечных пептидов или инсулино-зависимая вазодилатация. ⁶²

Вариабельность АД

Прингл с соавторами ⁶³ проанализировали вариабельность САД в рамках исследования Syst-Eur и обнаружили, что она положительно коррелирует с увеличением возраста. После корректировки САД вариабельность АД, особенно в ночное время, была предиктором инсульта.Риск инсульта увеличивался на 80% на каждые 5 мм рт.ст. вариабельности САД в ночное время. ⁶³

Продольные исследования, такие как исследование Охасама в сельских районах Японии, в котором наблюдали более 1500 участников в течение 8,5 лет, показали увеличение смертности, связанной с системой кровообращения, с самым высоким квинтилем вариабельности АД в ночное время (> 14,4 мм рт. Ст.). Однако этого не произошло в отношении общей смертности. ⁶⁴

Другие исследования связывают утренний всплеск АД ⁶⁵ и изменения ночного падения АД с повышенным риском инсульта. ^{66 , 67 , 68}

Гипертония белого халата

Гипертония белого халата, также называемая неустойчивой гипертензией, является обычным явлением у пожилых людей. В исследовании Syst-Eur 24% пациентов имели 24-часовое среднее САД ниже 140 мм рт. Ст. При критериях включения 160–219 мм рт. ⁶⁹ Вариабельность АД также может быть связана с гипертонией белого халата. Исследование, в котором сравнивались 33 долгожителя (25 мужчин и 8 женщин) со 100 пациентами в возрасте 65–70 лет, показало, что показатели амбулаторного мониторинга артериального давления были ниже, чем клиническое давление, с более высоким эффектом белого халата и более высокой вариабельностью АД у долгожителей. ⁷⁰

Что касается риска сердечно-сосудистых событий при гипертонии белого халата, исследования показали противоречивые результаты, ² , хотя последующее 10-летнее исследование показало, что гипертензия белого халата связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. ⁷¹ Другое исследование показало отсутствие пользы от лечения пациентов с гипертонией белого халата, хотя риск был выше, чем у субъектов с нормальным давлением. ⁷²

В исследовании Syst-Eur пациенты с устойчивой гипертензией имели более высокие сердечно-сосудистые осложнения, чем пациенты с гипертонией белого халата, и не было статистически значимых преимуществ антигипертензивного лечения у пациентов с гипертензией белого халата. ⁶⁹

Управление артериальным давлением у пожилых людей

Очень пожилые люди

Данные испытаний показывают, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий. Однако на сегодняшний день нет данных о лечении очень пожилых людей, а именно лиц старше 80 лет. Метаанализ клинических испытаний антигипертензивного лечения показал, что, хотя лечение у лиц в возрасте 80 лет и старше может снизить риск инсульта, оно, тем не менее, увеличивает общую смертность. ⁷³ Результаты пилотного испытания HYVET ⁷⁴ согласуются с этим (основное испытание HYVET продолжается ⁷⁵ ).

Есть свидетельства того, что многие врачи не уверены в лечении очень пожилых пациентов. Опрос врачей в США показал, что 35% врачей считают, что повышение АД является нормальной частью процесса старения, в то время как 25% считают, что лечение очень пожилых людей (> 85 лет) с легкой или умеренной гипертензией может иметь больше рисков. чем выгода. ⁷⁶

Особые соображения

Первым препаратом выбора для пожилых пациентов по-прежнему является тиазид или, в некоторых случаях, блокатор кальциевых каналов. ² В исследовании SHELL (таблица 1) сравнивались эти два класса препаратов и не было обнаружено различий в сердечно-сосудистых событиях или смертности при таком же снижении АД. ¹⁶ Диуретики могут лучше предотвращать сердечно-сосудистые события по сравнению с β-блокаторами, как показывает метаанализ. ⁷⁷

Подробное описание наиболее подходящей медикаментозной терапии или деталей любого конкретного класса гипотензивных препаратов выходит за рамки данной статьи.Однако есть несколько соображений относительно лечения.

Возможная проблема, особенно при лечении ISH, — это расширяющийся PP. Исследование Syst-Eur показало, что более высокий уровень PP при включении коррелировал с худшим сердечно-сосудистым прогнозом. ⁷⁸ Анализ данных SHEP (таблица 1) показал повышенный риск сердечно-сосудистых событий с повышенным PP и эффектом доза-ответ на снижение ДАД. ⁷⁹

У пожилых людей наблюдается усиление побочных эффектов лекарств из-за измененной фармакокинетики и фармакодинамики.Низкая масса тела и слабость у очень пожилых людей могут означать, что эти пациенты получают более высокие дозы лекарств на единицу массы тела, чем другие менее ослабленные пациенты, что увеличивает риск передозировки лекарств. Статус питания пожилых людей также влияет на скорость метаболизма лекарств, а у ослабленных пожилых людей метаболизм лекарств снижается. ⁵⁹ Ингибиторы АПФ, часто используемые в качестве препаратов второго ряда, могут вызывать стойкий сухой кашель у 10–20% пациентов из-за подавления распада брадикинина.Это приводит к прекращению приема и плохому соблюдению. ⁸⁰ Долгосрочная терапия диуретиками и уменьшение количества жидкости в организме и уменьшение потребления жидкости у пожилых людей могут привести к повышенному риску гипокалиемии и гипонатриемии, особенно у женщин, по сравнению с более молодыми пациентами. ⁵⁹

Предпочтительно использовать однократную суточную дозу для повышения приверженности и начинать каждый препарат с низкой дозы, чтобы избежать слишком сильного снижения АД или увеличения вероятности побочных эффектов.При использовании лекарств необходимо учитывать сопутствующие заболевания как с точки зрения преимуществ, таких как использование β-блокаторов при стенокардии, так и с точки зрения противопоказаний, таких как β-блокаторы, при заболеваниях периферических сосудов. ⁸⁰

Пожилой пациент должен знать обо всех преимуществах и рисках, и совместное принятие решений, вероятно, является наиболее подходящим вариантом. Такое вовлечение пациента могло улучшить приверженность к лечению и последующий результат. Однако нет литературы о том, как это делать у очень пожилых пациентов.

Изменения образа жизни

Поскольку лечение людей с гипертонией может быть неприемлемым и даже пагубным для очень пожилых людей, изменения образа жизни, начинающиеся в среднем возрасте или, возможно, раньше, могут замедлить или отсрочить прогрессирование состояния и снизить риск бремя связанных сердечно-сосудистых событий. Однако такие изменения образа жизни могут быть более трудными для пожилых людей, которые могут быть более неблагоприятными для ограничения соли или которым трудно следовать программе упражнений.

Имеется несколько убедительных исследований по изменению образа жизни у пожилых пациентов с гипертонией. Исследование TONE (испытание нефармакологического вмешательства у пожилых) показало снижение сердечно-сосудистых осложнений и потребности в лекарствах после уменьшения потребления соли. ⁸¹ Уменьшение количества соли может также иметь другие преимущества, связанные со здоровьем, независимо от эффекта АД, например, уменьшение повреждения органов-мишеней. ⁸² Уменьшение количества соли, возможно, эффективно у пожилых людей из-за снижения эластичности артерий и, следовательно, уменьшения объема артериальной крови, что приводит к большему падению АД. ⁸³

Программы интервенционных упражнений также применялись для пожилых пациентов с артериальной гипертензией, такие как программа, проведенная Мотоямой и его коллегами. Однако, хотя эти программы были эффективны в снижении САД и ДАД в течение нескольких недель, после прекращения исследования количество упражнений снизилось, а АД вернулось к исходному уровню. ⁸⁴

Заключение

Критерии, используемые для определения гипертонии, со временем изменились, но, хотя пороговые значения не согласованы всеми врачами, несомненно, что пожилые люди имеют преимущественно изолированную систолическую гипертензию и ее лечение может уменьшить риск сердечно-сосудистых событий.У пролеченных пожилых людей увеличилось, например, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия, а также увеличилась вариабельность АД. Эти проблемы и повышенное бремя побочных эффектов и сопутствующих заболеваний с возрастом необходимо учитывать при лечении пожилых и особенно очень пожилых пациентов с артериальной гипертензией, у которых еще предстоит определить баланс риска и пользы от антигипертензивного лечения.

Сокращения

BP — артериальное давление

CHD — ишемическая болезнь сердца

DBP — диастолическое артериальное давление

ISH — изолированная систолическая гипертензия

LAS — жесткость крупных артерий

NHANES III — третье национальное обследование здоровья и питания

OH — ортостатическая гипотензия

PP — пульсовое давление

PPH — постпрандиальная гипотензия

PVR — периферическое сосудистое сопротивление

SBP — систолическое артериальное давление

Примечания

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Список литературы

Кровяное давление и старение

Postgrad Med J. 2007 Фев; 83 (976): 109–114.

Для корреспонденции: E Pinto
Медицинский факультет, Имперский колледж Лондона, Hammersmith Campus, Du Cane Road, London W12 0NN, UK; e.pinto @ imperial.ac.uk

Поступила в редакцию 4 апреля 2006 г .; Принято 16 октября 2006 г.

Abstract

Изолированная систолическая гипертензия, повышение систолического, но не диастолического давления, является наиболее распространенным типом гипертензии у лиц в возрасте 50 лет и старше, возникающим либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с или без лечения.Повышение артериального давления с возрастом в основном связано со структурными изменениями артерий и особенно с их жесткостью. Из различных исследований известно, что повышение артериального давления связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. У пожилых людей наиболее сильным предиктором риска является повышение пульсового давления из-за снижения диастолического и повышенного систолического артериального давления. Все данные указывают на то, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий.Однако свидетельств для очень пожилых людей пока нет. Эта популяция особенно восприимчива к побочным эффектам лечения и снижению артериального давления, хотя снижение риска сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, может привести к увеличению смертности.

Ключевые слова: старение, артериальное давление, гипертония

Повышение артериального давления (АД) всегда считалось неизбежным следствием старения в промышленно развитых странах, приводящим к гипертонии у значительной части пожилых людей.Однако характеристика и определение того, что представляет собой гипертония у пожилых людей, с годами изменились. Данные, полученные во время Фрамингемского исследования сердца, в котором наблюдали пациентов в течение 30 лет, согласились с тем, что систолическое артериальное давление (САД) постоянно увеличивается в возрасте от 30 до 84 лет и старше. Однако диастолическое артериальное давление (ДАД) с возрастом изменяется по-разному, повышаясь до пятого десятилетия и медленно снижаясь с 60 до по крайней мере 84 лет.Это приводит к резкому увеличению импульсного давления (PP) с возрастом. ¹ Изолированная систолическая гипертензия (ISH) (или просто систолическая гипертензия, как предпочитают некоторые авторы, поскольку термин изолированная систолическая гипертензия может минимизировать предполагаемый риск для здоровья ² ), следовательно, наиболее распространена у людей в возрасте 50 лет и старше. Третье Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III) в США показало, что почти 80% людей в возрасте 50 лет и старше с высоким АД, по крайней мере, один раз, страдали систолической гипертензией. ³ Это и другие исследования также показали, что этот тип гипертонии наименее хорошо лечится, возможно, потому, что он особенно влияет на пожилых людей. ⁴ Артериальная гипертензия у пожилых людей может определяться как САД ≥140 мм рт. Ст. Или САД ≥160 мм рт. Ст. И / или ДАД ≥90 мм рт. Систолическая гипертензия наблюдается либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с лечением или без него.

Фрамингемское исследование сердца также показало, что сердечно-сосудистый риск положительно, постоянно и независимо связан с повышением АД. ¹ Высокое ДАД использовалось в качестве основного фактора, определяющего сердечно-сосудистый риск, связанный с гипертензией, поскольку исследования показали, что он является независимым фактором риска. ⁵ и более ранние интервенционные исследования были сосредоточены на преимуществах снижения ДАД для снижения риска. Но у пожилых людей было показано, что высокое САД и высокое ПД являются более мощными независимыми предикторами риска, особенно повышенным ПД из-за снижения ДАД и повышенного САД. ¹ Исследование MRFIT показало, что, хотя повышение ДАД и САД предсказывало увеличение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), риск был выше с каждым увеличением САД, и что люди с ИСГ подвергались наибольшему риску смерти от ИБС. ⁶ Риск инсульта также был сильно связан с САД и ISH. ⁷ Опасность сердечно-сосудистых осложнений, связанных с расширением PP, также была показана в метаанализе, который включал результаты нескольких крупных исследований, включая SHEP, EWPHE, Syst-Eur и Syst-China (таблица 1). ⁸

Таблица 1 Резюме клинических испытаний, демонстрирующих значение снижения артериального давления у пациентов с гипертонией в возрасте 60–79 лет

Сотрудничество в области перспективных исследований ²⁴ получило информацию от почти 1 миллиона взрослых, не имевших ранее сердечно-сосудистых заболеваний на исходном уровне, которые участвовали в 61 проспективном обсервационном исследовании АД и смертности. Было обнаружено, что АД тесно связано с возрастными показателями смертности от инсульта, ишемической болезни сердца и других сосудистых заболеваний. Взаимосвязь между смертностью от инсульта и АД наблюдалась в возрасте от 40 до 89 лет, когда АД повышалось с 115 мм рт. Ст. Для САД и 75 мм рт. Ст. Для ДАД.Однако сила связи между относительным риском смертельного инсульта и обычным АД снижается с увеличением возраста смерти. Аналогичные результаты были получены в отношении смертности от ишемической болезни сердца.

В Великобритании инсульт и ИБС являются основными причинами смерти людей старше 65 лет. Наиболее частым излечимым фактором риска является артериальная гипертензия. ²⁵ Лечение гипертонии может предотвратить инсульт и его рецидивы, значительно снизив риск. ^{26 , 27} Несколько исследований с участием пожилых людей показали, что антигипертензивные препараты снижают вероятность инсульта. ²⁸

Некоторые исследования у пожилых пациентов с артериальной гипертензией показали зависимость J-образной кривой между АД и событиями инсульта у тех, кто лечился от гипертонии. Субанализ исследования SHEP показал, что снижение ДАД увеличивало риск инсульта в группе лечения. ²⁹ Проспективное когортное исследование пожилого населения Нидерландов показало зависимость J-кривой между АД, особенно ДАД, и риском инсульта. ³⁰

Гипертония чаще встречается у людей с диабетом, особенно ISH.При диабете II типа гипертония чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и возрастное повышение САД у женщин более выражено. ³¹ Испытания показали, что снижение АД снижает количество серьезных сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом. ^{32 , 33} Для защиты сердечно-сосудистой системы, а также почек людям с диабетом требуется хороший контроль АД, поэтому большинству пациентов с диабетом и гипертонией требуется комбинированная терапия для достижения целевых показателей. ^{34 , 35}

Считалось, что повышение АД является неизбежным следствием старения.Однако известно, что в уединенных общинах, а также в сельских и слаборазвитых районах дело обстоит иначе. Кроме того, исследования популяций, которые мигрировали из слаборазвитых в развитые районы, показывают изменение в сторону повышения АД, возможно, из-за изменения диеты, сокращения физических упражнений и увеличения стресса. ³⁶ В некоторых сообществах была обнаружена корреляция между выделением соли, уровнем натрия в рационе и САД и ПП. ^{37 , 38} Эти и другие наблюдения показали, что диета с высоким содержанием соли может вызывать изменения в клетках гладких мышц сосудов, приводящие к накоплению коллагена в стенках крупных артерий и, как следствие, к увеличению жесткости артерий. ³⁹ Повышение АД с возрастом, скорее всего, связано со сложными и разнообразными факторами, сформированными и находящимися под влиянием индивидуальной среды и образа жизни.

У некоторых людей АД снижается с возрастом. Это в основном является следствием таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера и другие формы деменции, рака или нарушения функции желудочков, которые могут возникнуть после инфаркта миокарда. Старр и его сотрудники наблюдали за группой из примерно 600 пожилых людей в возрасте 70 лет и старше в исследовании HOPE (Здоровые пожилые люди в Эдинбурге).После наблюдения в течение 4 лет они отметили, что у неквалифицированных рабочих на пенсии наблюдалось снижение связанного со старением увеличения АД. Они определили, что это более низкое АД связано с основным заболеванием. Они обнаружили, что САД продолжает повышаться у субъектов, не страдающих заболеванием, хотя ДАД сначала повышался, но затем упал до исходного уровня. ⁴⁰ Не только болезнь сама по себе может повлиять на повышение АД с возрастом. Использование лекарств также может изменить взаимосвязь между заболеванием и АД.Продолжительность заболевания и повышенная потребность в регулярном медикаментозном лечении также влияют на повышение АД с возрастом. Некоторые исследования, такие как исследование в Лейдене, показали обратную зависимость между повышением АД у пожилых людей и смертностью. Это может быть связано с плохим самочувствием. С другой стороны, избранной группой могут быть те, кто живет дольше, несмотря на высокое АД. ⁴¹ Аналогичная обратная связь между АД и смертностью была также обнаружена в исследовании Helsinki Aging Study, популяционном исследовании с участием более 500 человек в возрасте 75 лет и старше.Эта связь осталась после поправки на заболевание, хотя авторы указали, что полностью исключить сопутствующую патологию нельзя. Однако исследование показало, что антигипертензивная терапия у лиц в возрасте 80 лет и старше может быть проблематичной из-за падения АД и увеличения смертности. ⁴²

Патофизиология

Повышение АД с возрастом в основном связано с изменениями артериальной и артериолярной жесткости. Жесткость крупных артерий (LAS) в основном возникает из-за структурных изменений артериосклероза и кальцификации.Это приводит к ранее отраженным волнам давления от артериол по направлению к сердцу во время распространения волны АД. Эти волны давления возвращаются во время систолы, увеличивая центральное САД и расширяя PP.

Увеличение ДАД до 50 лет в основном связано с повышением периферического сосудистого сопротивления (PVR) в мелких сосудах. Однако и LAS, и PVR способствуют увеличению SBP, тогда как DBP увеличивается с PVR, но уменьшается с увеличением LAS. Хотя PVR может инициировать гипертензию, именно ускорение LAS приводит к более резкому повышению САД после 50 лет. ⁴³

Структурные изменения крупных артерий, наблюдаемые при систолической гипертензии, очень похожи на изменения, возникающие в результате процесса старения. Это затрудняет различие между артериальными изменениями, вызванными болезнью, и изменениями, вызванными старением. ³⁹

Другие патофизиологические факторы, влияющие на повышение АД с возрастом, включают снижение чувствительности барорецепторов, повышенную чувствительность к стимулам симпатической нервной системы, измененный почечный и натриевый метаболизм и измененные отношения ренин-альдостерон. ⁴⁴

Эпидемиология

Критерии, используемые для определения гипертонии, изменились за последние несколько десятилетий. Исследование лечения и контроля гипертонии в Англии у лиц старше 64 лет включало 3500 субъектов и показало, что 81% из них имели «гипертонию» в один момент времени, согласно определению Британского общества гипертонии в 1999 г. (SBP ≥140). мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.). Это исследование показало, что 78% мужчин и 83% женщин были «гипертониками». Среди нелеченных пациентов с гипертонией 76% имели ISH (71% мужчин и 82% женщин; САД ≥140 мм рт. Ст. И ДАД <90 мм рт. Ст.).В том же исследовании было обнаружено, что у пролеченных пациентов с артериальной гипертензией среднее САД было выше целевого, тогда как средние значения ДАД были постоянно ниже целевого для всех возрастов. ⁴⁵ Это может быть связано либо с тем, что клиницисты все еще сосредотачиваются на ДАД, хотя у субъектов есть ISH, либо потому, что САД труднее лечить из-за основных изменений в крупных кровеносных сосудах.

Исследование NHANES III в США обнаружило аналогичные результаты. ISH был обнаружен преимущественно у пожилых людей, составляющих 87% пациентов с гипертонией после шестого десятилетия жизни, и был наиболее распространенным типом гипертонии у нелеченных и неадекватно леченных пациентов с гипертонией. ³

Учитывая, что связь с сердечно-сосудистыми событиями сильнее для САД, по крайней мере, для лиц в возрасте от 40 до 80 лет, необходимо сосредоточить внимание на контроле САД.

Несколько исследований показали разницу в возрастном повышении АД в зависимости от пола. ^{46 , 47} Фрамингемское исследование сердца показало более высокую распространенность ISH у пожилых женщин, чем у пожилых мужчин. ⁴⁸ Это может быть связано с тем, что у пожилых женщин с гипертонией более жесткие крупные артерии, большее отражение центральной волны и, следовательно, более высокий PP, чем у пожилых мужчин.Известно, что у молодых женщин менее жесткие артерии по сравнению с мужчинами того же возраста. ^{49 , 50} Повышенная жесткость артерий возникает после менопаузы и может объяснить быстрое ускорение цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у пожилых женщин. Однако эти показатели всегда ниже, чем у пожилых мужчин. ⁵¹ Исследование с участием более 600 субъектов со средним возрастом 71 год выявило снижение системной артериальной податливости (более низкое функциональное соответствие), более высокий индекс увеличения (большее отражение центральной волны) и повышение PP у женщин независимо от других переменных.Это было правдой, хотя среднее артериальное давление у мужчин было немного выше. ⁵²

Наблюдательное исследование 150 шведских субъектов в возрасте 67 лет и старше, наблюдавшееся в течение 25 лет, показало, что у женщин среднее АД было выше, независимо от того, были ли они гипертониками или нет. В то время как артериальная гипертензия и высокое АД у мужчин увеличивали риск смерти, у женщин риск сердечно-сосудистой смертности был одинаковым для пациентов с гипертензией и нормотензией. ⁵³ Это предположение требует подтверждения в более крупных исследованиях.

Особые состояния у пожилых людей с гипертонией

Ортостатическая гипотензия

Известно, что ортостатическая гипотензия (ОГ) больше поражает пожилых людей, чем молодых, и может привести к увеличению падений и опасных переломов в этой популяции. Обычное определение ОГ — это снижение САД не менее чем на 20 мм рт. Ст. Или ДАД не менее чем на 10 мм рт. Ст. В течение 3 минут после стояния. В ходе исследования Рутан и его сотрудники ⁵⁴ обнаружили, что распространенность ОГ составляет 17% в возрасте 65–74 лет и 26% среди лиц старше 85 лет.В пилотном исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) с участием пациентов в возрасте 80 лет и старше 7,7% пациентов показали систолический АГ, а 5,4% пациентов — диастолический АГ. В целом было подсчитано, что 12% этой популяции страдали ОГ. Падение САД, как правило, было больше у женщин старше 90 лет, хотя это превышение не было статистически значимым. ⁵⁵

OH является причиной заболеваемости и смертности из-за падений и обмороков, но также может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.Карио с соавторами ⁵⁶ обнаружили увеличение скрытой цереброваскулярной болезни у пожилых пациентов с ОГ.

Постуральное снижение АД, наблюдаемое у пожилых людей, может быть связано со снижением чувствительности к барорефлексам и недостаточной реакцией сердечного ритма на изменение позы. ⁵⁷ Джеймс и Поттер обнаружили связь между чувствительностью барорефлекса и падением САД во время ортостаза даже после корректировки САД. Падение САД было также выше у пациентов с АГ, чем у пациентов с нормальным АД. ⁵⁸

Ортостатические реакции, вызванные лекарствами, возникают с частотой 5–33% у гериатрических пациентов и могут привести к обморокам и падениям; Сообщается, что 11% случаев обмороков у пожилых людей вызваны приемом лекарств. ⁵⁹

Постпрандиальная гипотензия

Постпрандиальная гипотензия (ПРК), то есть снижение АД после еды, была признана частой причиной обмороков и падений у здоровых и пожилых людей с гипертонической болезнью. Дополнительный проект по амбулаторному мониторингу артериального давления в исследовании Syst-Eur, в котором участвовали 530 пациентов со средним возрастом 70 лет, показал, что как САД, так и ДАД снижались после еды, достигая минимум 1-2 ч после еды.Около 70% пациентов показали снижение АД, и около 24% пациентов показали снижение САД более чем на 16 мм рт. Ст. И снижение ДАД более чем на 12 мм рт. Как показали другие исследования, частота сердечных сокращений не изменилась. ⁶⁰

Puisieux и его коллеги изучали пациентов, госпитализированных из-за обморока или падений, средний возраст которых составлял 80 лет, и обнаружили снижение САД после всех приемов пищи, особенно после завтрака. Изменение САД было достоверно выше у пациентов с обмороком. ПРК было выше в группе обморока / падения (23%) по сравнению с контрольной группой.Они также обнаружили, что ПРК чаще встречается у пациентов с более высокой вариабельностью САД в дневное время. ⁶¹

Возможной причиной послеродовых кровотечений может быть повышенная концентрация вазоактивных желудочно-кишечных пептидов или инсулино-зависимая вазодилатация. ⁶²

Вариабельность АД

Прингл с соавторами ⁶³ проанализировали вариабельность САД в рамках исследования Syst-Eur и обнаружили, что она положительно коррелирует с увеличением возраста. После корректировки САД вариабельность АД, особенно в ночное время, была предиктором инсульта.Риск инсульта увеличивался на 80% на каждые 5 мм рт.ст. вариабельности САД в ночное время. ⁶³

Продольные исследования, такие как исследование Охасама в сельских районах Японии, в котором наблюдали более 1500 участников в течение 8,5 лет, показали увеличение смертности, связанной с системой кровообращения, с самым высоким квинтилем вариабельности АД в ночное время (> 14,4 мм рт. Ст.). Однако этого не произошло в отношении общей смертности. ⁶⁴

Другие исследования связывают утренний всплеск АД ⁶⁵ и изменения ночного падения АД с повышенным риском инсульта. ^{66 , 67 , 68}

Гипертония белого халата

Гипертония белого халата, также называемая неустойчивой гипертензией, является обычным явлением у пожилых людей. В исследовании Syst-Eur 24% пациентов имели 24-часовое среднее САД ниже 140 мм рт. Ст. При критериях включения 160–219 мм рт. ⁶⁹ Вариабельность АД также может быть связана с гипертонией белого халата. Исследование, в котором сравнивались 33 долгожителя (25 мужчин и 8 женщин) со 100 пациентами в возрасте 65–70 лет, показало, что показатели амбулаторного мониторинга артериального давления были ниже, чем клиническое давление, с более высоким эффектом белого халата и более высокой вариабельностью АД у долгожителей. ⁷⁰

Что касается риска сердечно-сосудистых событий при гипертонии белого халата, исследования показали противоречивые результаты, ² , хотя последующее 10-летнее исследование показало, что гипертензия белого халата связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. ⁷¹ Другое исследование показало отсутствие пользы от лечения пациентов с гипертонией белого халата, хотя риск был выше, чем у субъектов с нормальным давлением. ⁷²

В исследовании Syst-Eur пациенты с устойчивой гипертензией имели более высокие сердечно-сосудистые осложнения, чем пациенты с гипертонией белого халата, и не было статистически значимых преимуществ антигипертензивного лечения у пациентов с гипертензией белого халата. ⁶⁹

Управление артериальным давлением у пожилых людей

Очень пожилые люди

Данные испытаний показывают, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий. Однако на сегодняшний день нет данных о лечении очень пожилых людей, а именно лиц старше 80 лет. Метаанализ клинических испытаний антигипертензивного лечения показал, что, хотя лечение у лиц в возрасте 80 лет и старше может снизить риск инсульта, оно, тем не менее, увеличивает общую смертность. ⁷³ Результаты пилотного испытания HYVET ⁷⁴ согласуются с этим (основное испытание HYVET продолжается ⁷⁵ ).

Есть свидетельства того, что многие врачи не уверены в лечении очень пожилых пациентов. Опрос врачей в США показал, что 35% врачей считают, что повышение АД является нормальной частью процесса старения, в то время как 25% считают, что лечение очень пожилых людей (> 85 лет) с легкой или умеренной гипертензией может иметь больше рисков. чем выгода. ⁷⁶

Особые соображения

Первым препаратом выбора для пожилых пациентов по-прежнему является тиазид или, в некоторых случаях, блокатор кальциевых каналов. ² В исследовании SHELL (таблица 1) сравнивались эти два класса препаратов и не было обнаружено различий в сердечно-сосудистых событиях или смертности при таком же снижении АД. ¹⁶ Диуретики могут лучше предотвращать сердечно-сосудистые события по сравнению с β-блокаторами, как показывает метаанализ. ⁷⁷

Подробное описание наиболее подходящей медикаментозной терапии или деталей любого конкретного класса гипотензивных препаратов выходит за рамки данной статьи.Однако есть несколько соображений относительно лечения.

Возможная проблема, особенно при лечении ISH, — это расширяющийся PP. Исследование Syst-Eur показало, что более высокий уровень PP при включении коррелировал с худшим сердечно-сосудистым прогнозом. ⁷⁸ Анализ данных SHEP (таблица 1) показал повышенный риск сердечно-сосудистых событий с повышенным PP и эффектом доза-ответ на снижение ДАД. ⁷⁹

У пожилых людей наблюдается усиление побочных эффектов лекарств из-за измененной фармакокинетики и фармакодинамики.Низкая масса тела и слабость у очень пожилых людей могут означать, что эти пациенты получают более высокие дозы лекарств на единицу массы тела, чем другие менее ослабленные пациенты, что увеличивает риск передозировки лекарств. Статус питания пожилых людей также влияет на скорость метаболизма лекарств, а у ослабленных пожилых людей метаболизм лекарств снижается. ⁵⁹ Ингибиторы АПФ, часто используемые в качестве препаратов второго ряда, могут вызывать стойкий сухой кашель у 10–20% пациентов из-за подавления распада брадикинина.Это приводит к прекращению приема и плохому соблюдению. ⁸⁰ Долгосрочная терапия диуретиками и уменьшение количества жидкости в организме и уменьшение потребления жидкости у пожилых людей могут привести к повышенному риску гипокалиемии и гипонатриемии, особенно у женщин, по сравнению с более молодыми пациентами. ⁵⁹

Предпочтительно использовать однократную суточную дозу для повышения приверженности и начинать каждый препарат с низкой дозы, чтобы избежать слишком сильного снижения АД или увеличения вероятности побочных эффектов.При использовании лекарств необходимо учитывать сопутствующие заболевания как с точки зрения преимуществ, таких как использование β-блокаторов при стенокардии, так и с точки зрения противопоказаний, таких как β-блокаторы, при заболеваниях периферических сосудов. ⁸⁰

Пожилой пациент должен знать обо всех преимуществах и рисках, и совместное принятие решений, вероятно, является наиболее подходящим вариантом. Такое вовлечение пациента могло улучшить приверженность к лечению и последующий результат. Однако нет литературы о том, как это делать у очень пожилых пациентов.

Изменения образа жизни

Поскольку лечение людей с гипертонией может быть неприемлемым и даже пагубным для очень пожилых людей, изменения образа жизни, начинающиеся в среднем возрасте или, возможно, раньше, могут замедлить или отсрочить прогрессирование состояния и снизить риск бремя связанных сердечно-сосудистых событий. Однако такие изменения образа жизни могут быть более трудными для пожилых людей, которые могут быть более неблагоприятными для ограничения соли или которым трудно следовать программе упражнений.

Имеется несколько убедительных исследований по изменению образа жизни у пожилых пациентов с гипертонией. Исследование TONE (испытание нефармакологического вмешательства у пожилых) показало снижение сердечно-сосудистых осложнений и потребности в лекарствах после уменьшения потребления соли. ⁸¹ Уменьшение количества соли может также иметь другие преимущества, связанные со здоровьем, независимо от эффекта АД, например, уменьшение повреждения органов-мишеней. ⁸² Уменьшение количества соли, возможно, эффективно у пожилых людей из-за снижения эластичности артерий и, следовательно, уменьшения объема артериальной крови, что приводит к большему падению АД. ⁸³

Программы интервенционных упражнений также применялись для пожилых пациентов с артериальной гипертензией, такие как программа, проведенная Мотоямой и его коллегами. Однако, хотя эти программы были эффективны в снижении САД и ДАД в течение нескольких недель, после прекращения исследования количество упражнений снизилось, а АД вернулось к исходному уровню. ⁸⁴

Заключение

Критерии, используемые для определения гипертонии, со временем изменились, но, хотя пороговые значения не согласованы всеми врачами, несомненно, что пожилые люди имеют преимущественно изолированную систолическую гипертензию и ее лечение может уменьшить риск сердечно-сосудистых событий.У пролеченных пожилых людей увеличилось, например, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия, а также увеличилась вариабельность АД. Эти проблемы и повышенное бремя побочных эффектов и сопутствующих заболеваний с возрастом необходимо учитывать при лечении пожилых и особенно очень пожилых пациентов с артериальной гипертензией, у которых еще предстоит определить баланс риска и пользы от антигипертензивного лечения.

Сокращения

BP — артериальное давление

CHD — ишемическая болезнь сердца

DBP — диастолическое артериальное давление

ISH — изолированная систолическая гипертензия

LAS — жесткость крупных артерий

NHANES III — третье национальное обследование здоровья и питания

OH — ортостатическая гипотензия

PP — пульсовое давление

PPH — постпрандиальная гипотензия

PVR — периферическое сосудистое сопротивление

SBP — систолическое артериальное давление

Примечания

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Список литературы

Кровяное давление и старение

Postgrad Med J. 2007 Фев; 83 (976): 109–114.

Для корреспонденции: E Pinto
Медицинский факультет, Имперский колледж Лондона, Hammersmith Campus, Du Cane Road, London W12 0NN, UK; e.pinto @ imperial.ac.uk

Поступила в редакцию 4 апреля 2006 г .; Принято 16 октября 2006 г.

Abstract

Изолированная систолическая гипертензия, повышение систолического, но не диастолического давления, является наиболее распространенным типом гипертензии у лиц в возрасте 50 лет и старше, возникающим либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с или без лечения.Повышение артериального давления с возрастом в основном связано со структурными изменениями артерий и особенно с их жесткостью. Из различных исследований известно, что повышение артериального давления связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. У пожилых людей наиболее сильным предиктором риска является повышение пульсового давления из-за снижения диастолического и повышенного систолического артериального давления. Все данные указывают на то, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий.Однако свидетельств для очень пожилых людей пока нет. Эта популяция особенно восприимчива к побочным эффектам лечения и снижению артериального давления, хотя снижение риска сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, может привести к увеличению смертности.

Ключевые слова: старение, артериальное давление, гипертония

Повышение артериального давления (АД) всегда считалось неизбежным следствием старения в промышленно развитых странах, приводящим к гипертонии у значительной части пожилых людей.Однако характеристика и определение того, что представляет собой гипертония у пожилых людей, с годами изменились. Данные, полученные во время Фрамингемского исследования сердца, в котором наблюдали пациентов в течение 30 лет, согласились с тем, что систолическое артериальное давление (САД) постоянно увеличивается в возрасте от 30 до 84 лет и старше. Однако диастолическое артериальное давление (ДАД) с возрастом изменяется по-разному, повышаясь до пятого десятилетия и медленно снижаясь с 60 до по крайней мере 84 лет.Это приводит к резкому увеличению импульсного давления (PP) с возрастом. ¹ Изолированная систолическая гипертензия (ISH) (или просто систолическая гипертензия, как предпочитают некоторые авторы, поскольку термин изолированная систолическая гипертензия может минимизировать предполагаемый риск для здоровья ² ), следовательно, наиболее распространена у людей в возрасте 50 лет и старше. Третье Национальное обследование здоровья и питания (NHANES III) в США показало, что почти 80% людей в возрасте 50 лет и старше с высоким АД, по крайней мере, один раз, страдали систолической гипертензией. ³ Это и другие исследования также показали, что этот тип гипертонии наименее хорошо лечится, возможно, потому, что он особенно влияет на пожилых людей. ⁴ Артериальная гипертензия у пожилых людей может определяться как САД ≥140 мм рт. Ст. Или САД ≥160 мм рт. Ст. И / или ДАД ≥90 мм рт. Систолическая гипертензия наблюдается либо de novo, либо как развитие после длительного периода систолико-диастолической гипертензии с лечением или без него.

Фрамингемское исследование сердца также показало, что сердечно-сосудистый риск положительно, постоянно и независимо связан с повышением АД. ¹ Высокое ДАД использовалось в качестве основного фактора, определяющего сердечно-сосудистый риск, связанный с гипертензией, поскольку исследования показали, что он является независимым фактором риска. ⁵ и более ранние интервенционные исследования были сосредоточены на преимуществах снижения ДАД для снижения риска. Но у пожилых людей было показано, что высокое САД и высокое ПД являются более мощными независимыми предикторами риска, особенно повышенным ПД из-за снижения ДАД и повышенного САД. ¹ Исследование MRFIT показало, что, хотя повышение ДАД и САД предсказывало увеличение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), риск был выше с каждым увеличением САД, и что люди с ИСГ подвергались наибольшему риску смерти от ИБС. ⁶ Риск инсульта также был сильно связан с САД и ISH. ⁷ Опасность сердечно-сосудистых осложнений, связанных с расширением PP, также была показана в метаанализе, который включал результаты нескольких крупных исследований, включая SHEP, EWPHE, Syst-Eur и Syst-China (таблица 1). ⁸

Таблица 1 Резюме клинических испытаний, демонстрирующих значение снижения артериального давления у пациентов с гипертонией в возрасте 60–79 лет

Сотрудничество в области перспективных исследований ²⁴ получило информацию от почти 1 миллиона взрослых, не имевших ранее сердечно-сосудистых заболеваний на исходном уровне, которые участвовали в 61 проспективном обсервационном исследовании АД и смертности. Было обнаружено, что АД тесно связано с возрастными показателями смертности от инсульта, ишемической болезни сердца и других сосудистых заболеваний. Взаимосвязь между смертностью от инсульта и АД наблюдалась в возрасте от 40 до 89 лет, когда АД повышалось с 115 мм рт. Ст. Для САД и 75 мм рт. Ст. Для ДАД.Однако сила связи между относительным риском смертельного инсульта и обычным АД снижается с увеличением возраста смерти. Аналогичные результаты были получены в отношении смертности от ишемической болезни сердца.

В Великобритании инсульт и ИБС являются основными причинами смерти людей старше 65 лет. Наиболее частым излечимым фактором риска является артериальная гипертензия. ²⁵ Лечение гипертонии может предотвратить инсульт и его рецидивы, значительно снизив риск. ^{26 , 27} Несколько исследований с участием пожилых людей показали, что антигипертензивные препараты снижают вероятность инсульта. ²⁸

Некоторые исследования у пожилых пациентов с артериальной гипертензией показали зависимость J-образной кривой между АД и событиями инсульта у тех, кто лечился от гипертонии. Субанализ исследования SHEP показал, что снижение ДАД увеличивало риск инсульта в группе лечения. ²⁹ Проспективное когортное исследование пожилого населения Нидерландов показало зависимость J-кривой между АД, особенно ДАД, и риском инсульта. ³⁰

Гипертония чаще встречается у людей с диабетом, особенно ISH.При диабете II типа гипертония чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и возрастное повышение САД у женщин более выражено. ³¹ Испытания показали, что снижение АД снижает количество серьезных сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом. ^{32 , 33} Для защиты сердечно-сосудистой системы, а также почек людям с диабетом требуется хороший контроль АД, поэтому большинству пациентов с диабетом и гипертонией требуется комбинированная терапия для достижения целевых показателей. ^{34 , 35}

Считалось, что повышение АД является неизбежным следствием старения.Однако известно, что в уединенных общинах, а также в сельских и слаборазвитых районах дело обстоит иначе. Кроме того, исследования популяций, которые мигрировали из слаборазвитых в развитые районы, показывают изменение в сторону повышения АД, возможно, из-за изменения диеты, сокращения физических упражнений и увеличения стресса. ³⁶ В некоторых сообществах была обнаружена корреляция между выделением соли, уровнем натрия в рационе и САД и ПП. ^{37 , 38} Эти и другие наблюдения показали, что диета с высоким содержанием соли может вызывать изменения в клетках гладких мышц сосудов, приводящие к накоплению коллагена в стенках крупных артерий и, как следствие, к увеличению жесткости артерий. ³⁹ Повышение АД с возрастом, скорее всего, связано со сложными и разнообразными факторами, сформированными и находящимися под влиянием индивидуальной среды и образа жизни.

У некоторых людей АД снижается с возрастом. Это в основном является следствием таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера и другие формы деменции, рака или нарушения функции желудочков, которые могут возникнуть после инфаркта миокарда. Старр и его сотрудники наблюдали за группой из примерно 600 пожилых людей в возрасте 70 лет и старше в исследовании HOPE (Здоровые пожилые люди в Эдинбурге).После наблюдения в течение 4 лет они отметили, что у неквалифицированных рабочих на пенсии наблюдалось снижение связанного со старением увеличения АД. Они определили, что это более низкое АД связано с основным заболеванием. Они обнаружили, что САД продолжает повышаться у субъектов, не страдающих заболеванием, хотя ДАД сначала повышался, но затем упал до исходного уровня. ⁴⁰ Не только болезнь сама по себе может повлиять на повышение АД с возрастом. Использование лекарств также может изменить взаимосвязь между заболеванием и АД.Продолжительность заболевания и повышенная потребность в регулярном медикаментозном лечении также влияют на повышение АД с возрастом. Некоторые исследования, такие как исследование в Лейдене, показали обратную зависимость между повышением АД у пожилых людей и смертностью. Это может быть связано с плохим самочувствием. С другой стороны, избранной группой могут быть те, кто живет дольше, несмотря на высокое АД. ⁴¹ Аналогичная обратная связь между АД и смертностью была также обнаружена в исследовании Helsinki Aging Study, популяционном исследовании с участием более 500 человек в возрасте 75 лет и старше.Эта связь осталась после поправки на заболевание, хотя авторы указали, что полностью исключить сопутствующую патологию нельзя. Однако исследование показало, что антигипертензивная терапия у лиц в возрасте 80 лет и старше может быть проблематичной из-за падения АД и увеличения смертности. ⁴²

Патофизиология

Повышение АД с возрастом в основном связано с изменениями артериальной и артериолярной жесткости. Жесткость крупных артерий (LAS) в основном возникает из-за структурных изменений артериосклероза и кальцификации.Это приводит к ранее отраженным волнам давления от артериол по направлению к сердцу во время распространения волны АД. Эти волны давления возвращаются во время систолы, увеличивая центральное САД и расширяя PP.

Увеличение ДАД до 50 лет в основном связано с повышением периферического сосудистого сопротивления (PVR) в мелких сосудах. Однако и LAS, и PVR способствуют увеличению SBP, тогда как DBP увеличивается с PVR, но уменьшается с увеличением LAS. Хотя PVR может инициировать гипертензию, именно ускорение LAS приводит к более резкому повышению САД после 50 лет. ⁴³

Структурные изменения крупных артерий, наблюдаемые при систолической гипертензии, очень похожи на изменения, возникающие в результате процесса старения. Это затрудняет различие между артериальными изменениями, вызванными болезнью, и изменениями, вызванными старением. ³⁹

Другие патофизиологические факторы, влияющие на повышение АД с возрастом, включают снижение чувствительности барорецепторов, повышенную чувствительность к стимулам симпатической нервной системы, измененный почечный и натриевый метаболизм и измененные отношения ренин-альдостерон. ⁴⁴

Эпидемиология

Критерии, используемые для определения гипертонии, изменились за последние несколько десятилетий. Исследование лечения и контроля гипертонии в Англии у лиц старше 64 лет включало 3500 субъектов и показало, что 81% из них имели «гипертонию» в один момент времени, согласно определению Британского общества гипертонии в 1999 г. (SBP ≥140). мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.). Это исследование показало, что 78% мужчин и 83% женщин были «гипертониками». Среди нелеченных пациентов с гипертонией 76% имели ISH (71% мужчин и 82% женщин; САД ≥140 мм рт. Ст. И ДАД <90 мм рт. Ст.).В том же исследовании было обнаружено, что у пролеченных пациентов с артериальной гипертензией среднее САД было выше целевого, тогда как средние значения ДАД были постоянно ниже целевого для всех возрастов. ⁴⁵ Это может быть связано либо с тем, что клиницисты все еще сосредотачиваются на ДАД, хотя у субъектов есть ISH, либо потому, что САД труднее лечить из-за основных изменений в крупных кровеносных сосудах.

Исследование NHANES III в США обнаружило аналогичные результаты. ISH был обнаружен преимущественно у пожилых людей, составляющих 87% пациентов с гипертонией после шестого десятилетия жизни, и был наиболее распространенным типом гипертонии у нелеченных и неадекватно леченных пациентов с гипертонией. ³

Учитывая, что связь с сердечно-сосудистыми событиями сильнее для САД, по крайней мере, для лиц в возрасте от 40 до 80 лет, необходимо сосредоточить внимание на контроле САД.

Несколько исследований показали разницу в возрастном повышении АД в зависимости от пола. ^{46 , 47} Фрамингемское исследование сердца показало более высокую распространенность ISH у пожилых женщин, чем у пожилых мужчин. ⁴⁸ Это может быть связано с тем, что у пожилых женщин с гипертонией более жесткие крупные артерии, большее отражение центральной волны и, следовательно, более высокий PP, чем у пожилых мужчин.Известно, что у молодых женщин менее жесткие артерии по сравнению с мужчинами того же возраста. ^{49 , 50} Повышенная жесткость артерий возникает после менопаузы и может объяснить быстрое ускорение цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у пожилых женщин. Однако эти показатели всегда ниже, чем у пожилых мужчин. ⁵¹ Исследование с участием более 600 субъектов со средним возрастом 71 год выявило снижение системной артериальной податливости (более низкое функциональное соответствие), более высокий индекс увеличения (большее отражение центральной волны) и повышение PP у женщин независимо от других переменных.Это было правдой, хотя среднее артериальное давление у мужчин было немного выше. ⁵²

Наблюдательное исследование 150 шведских субъектов в возрасте 67 лет и старше, наблюдавшееся в течение 25 лет, показало, что у женщин среднее АД было выше, независимо от того, были ли они гипертониками или нет. В то время как артериальная гипертензия и высокое АД у мужчин увеличивали риск смерти, у женщин риск сердечно-сосудистой смертности был одинаковым для пациентов с гипертензией и нормотензией. ⁵³ Это предположение требует подтверждения в более крупных исследованиях.

Особые состояния у пожилых людей с гипертонией

Ортостатическая гипотензия

Известно, что ортостатическая гипотензия (ОГ) больше поражает пожилых людей, чем молодых, и может привести к увеличению падений и опасных переломов в этой популяции. Обычное определение ОГ — это снижение САД не менее чем на 20 мм рт. Ст. Или ДАД не менее чем на 10 мм рт. Ст. В течение 3 минут после стояния. В ходе исследования Рутан и его сотрудники ⁵⁴ обнаружили, что распространенность ОГ составляет 17% в возрасте 65–74 лет и 26% среди лиц старше 85 лет.В пилотном исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) с участием пациентов в возрасте 80 лет и старше 7,7% пациентов показали систолический АГ, а 5,4% пациентов — диастолический АГ. В целом было подсчитано, что 12% этой популяции страдали ОГ. Падение САД, как правило, было больше у женщин старше 90 лет, хотя это превышение не было статистически значимым. ⁵⁵

OH является причиной заболеваемости и смертности из-за падений и обмороков, но также может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.Карио с соавторами ⁵⁶ обнаружили увеличение скрытой цереброваскулярной болезни у пожилых пациентов с ОГ.

Постуральное снижение АД, наблюдаемое у пожилых людей, может быть связано со снижением чувствительности к барорефлексам и недостаточной реакцией сердечного ритма на изменение позы. ⁵⁷ Джеймс и Поттер обнаружили связь между чувствительностью барорефлекса и падением САД во время ортостаза даже после корректировки САД. Падение САД было также выше у пациентов с АГ, чем у пациентов с нормальным АД. ⁵⁸

Ортостатические реакции, вызванные лекарствами, возникают с частотой 5–33% у гериатрических пациентов и могут привести к обморокам и падениям; Сообщается, что 11% случаев обмороков у пожилых людей вызваны приемом лекарств. ⁵⁹

Постпрандиальная гипотензия

Постпрандиальная гипотензия (ПРК), то есть снижение АД после еды, была признана частой причиной обмороков и падений у здоровых и пожилых людей с гипертонической болезнью. Дополнительный проект по амбулаторному мониторингу артериального давления в исследовании Syst-Eur, в котором участвовали 530 пациентов со средним возрастом 70 лет, показал, что как САД, так и ДАД снижались после еды, достигая минимум 1-2 ч после еды.Около 70% пациентов показали снижение АД, и около 24% пациентов показали снижение САД более чем на 16 мм рт. Ст. И снижение ДАД более чем на 12 мм рт. Как показали другие исследования, частота сердечных сокращений не изменилась. ⁶⁰

Puisieux и его коллеги изучали пациентов, госпитализированных из-за обморока или падений, средний возраст которых составлял 80 лет, и обнаружили снижение САД после всех приемов пищи, особенно после завтрака. Изменение САД было достоверно выше у пациентов с обмороком. ПРК было выше в группе обморока / падения (23%) по сравнению с контрольной группой.Они также обнаружили, что ПРК чаще встречается у пациентов с более высокой вариабельностью САД в дневное время. ⁶¹

Возможной причиной послеродовых кровотечений может быть повышенная концентрация вазоактивных желудочно-кишечных пептидов или инсулино-зависимая вазодилатация. ⁶²

Вариабельность АД

Прингл с соавторами ⁶³ проанализировали вариабельность САД в рамках исследования Syst-Eur и обнаружили, что она положительно коррелирует с увеличением возраста. После корректировки САД вариабельность АД, особенно в ночное время, была предиктором инсульта.Риск инсульта увеличивался на 80% на каждые 5 мм рт.ст. вариабельности САД в ночное время. ⁶³

Продольные исследования, такие как исследование Охасама в сельских районах Японии, в котором наблюдали более 1500 участников в течение 8,5 лет, показали увеличение смертности, связанной с системой кровообращения, с самым высоким квинтилем вариабельности АД в ночное время (> 14,4 мм рт. Ст.). Однако этого не произошло в отношении общей смертности. ⁶⁴

Другие исследования связывают утренний всплеск АД ⁶⁵ и изменения ночного падения АД с повышенным риском инсульта. ^{66 , 67 , 68}

Гипертония белого халата

Гипертония белого халата, также называемая неустойчивой гипертензией, является обычным явлением у пожилых людей. В исследовании Syst-Eur 24% пациентов имели 24-часовое среднее САД ниже 140 мм рт. Ст. При критериях включения 160–219 мм рт. ⁶⁹ Вариабельность АД также может быть связана с гипертонией белого халата. Исследование, в котором сравнивались 33 долгожителя (25 мужчин и 8 женщин) со 100 пациентами в возрасте 65–70 лет, показало, что показатели амбулаторного мониторинга артериального давления были ниже, чем клиническое давление, с более высоким эффектом белого халата и более высокой вариабельностью АД у долгожителей. ⁷⁰

Что касается риска сердечно-сосудистых событий при гипертонии белого халата, исследования показали противоречивые результаты, ² , хотя последующее 10-летнее исследование показало, что гипертензия белого халата связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. ⁷¹ Другое исследование показало отсутствие пользы от лечения пациентов с гипертонией белого халата, хотя риск был выше, чем у субъектов с нормальным давлением. ⁷²

В исследовании Syst-Eur пациенты с устойчивой гипертензией имели более высокие сердечно-сосудистые осложнения, чем пациенты с гипертонией белого халата, и не было статистически значимых преимуществ антигипертензивного лечения у пациентов с гипертензией белого халата. ⁶⁹

Управление артериальным давлением у пожилых людей

Очень пожилые люди

Данные испытаний показывают, что лечение пожилых пациентов с гипертонией снижает риск сердечно-сосудистых событий. Однако на сегодняшний день нет данных о лечении очень пожилых людей, а именно лиц старше 80 лет. Метаанализ клинических испытаний антигипертензивного лечения показал, что, хотя лечение у лиц в возрасте 80 лет и старше может снизить риск инсульта, оно, тем не менее, увеличивает общую смертность. ⁷³ Результаты пилотного испытания HYVET ⁷⁴ согласуются с этим (основное испытание HYVET продолжается ⁷⁵ ).

Есть свидетельства того, что многие врачи не уверены в лечении очень пожилых пациентов. Опрос врачей в США показал, что 35% врачей считают, что повышение АД является нормальной частью процесса старения, в то время как 25% считают, что лечение очень пожилых людей (> 85 лет) с легкой или умеренной гипертензией может иметь больше рисков. чем выгода. ⁷⁶

Особые соображения

Первым препаратом выбора для пожилых пациентов по-прежнему является тиазид или, в некоторых случаях, блокатор кальциевых каналов. ² В исследовании SHELL (таблица 1) сравнивались эти два класса препаратов и не было обнаружено различий в сердечно-сосудистых событиях или смертности при таком же снижении АД. ¹⁶ Диуретики могут лучше предотвращать сердечно-сосудистые события по сравнению с β-блокаторами, как показывает метаанализ. ⁷⁷

Подробное описание наиболее подходящей медикаментозной терапии или деталей любого конкретного класса гипотензивных препаратов выходит за рамки данной статьи.Однако есть несколько соображений относительно лечения.

Возможная проблема, особенно при лечении ISH, — это расширяющийся PP. Исследование Syst-Eur показало, что более высокий уровень PP при включении коррелировал с худшим сердечно-сосудистым прогнозом. ⁷⁸ Анализ данных SHEP (таблица 1) показал повышенный риск сердечно-сосудистых событий с повышенным PP и эффектом доза-ответ на снижение ДАД. ⁷⁹

У пожилых людей наблюдается усиление побочных эффектов лекарств из-за измененной фармакокинетики и фармакодинамики.Низкая масса тела и слабость у очень пожилых людей могут означать, что эти пациенты получают более высокие дозы лекарств на единицу массы тела, чем другие менее ослабленные пациенты, что увеличивает риск передозировки лекарств. Статус питания пожилых людей также влияет на скорость метаболизма лекарств, а у ослабленных пожилых людей метаболизм лекарств снижается. ⁵⁹ Ингибиторы АПФ, часто используемые в качестве препаратов второго ряда, могут вызывать стойкий сухой кашель у 10–20% пациентов из-за подавления распада брадикинина.Это приводит к прекращению приема и плохому соблюдению. ⁸⁰ Долгосрочная терапия диуретиками и уменьшение количества жидкости в организме и уменьшение потребления жидкости у пожилых людей могут привести к повышенному риску гипокалиемии и гипонатриемии, особенно у женщин, по сравнению с более молодыми пациентами. ⁵⁹

Предпочтительно использовать однократную суточную дозу для повышения приверженности и начинать каждый препарат с низкой дозы, чтобы избежать слишком сильного снижения АД или увеличения вероятности побочных эффектов.При использовании лекарств необходимо учитывать сопутствующие заболевания как с точки зрения преимуществ, таких как использование β-блокаторов при стенокардии, так и с точки зрения противопоказаний, таких как β-блокаторы, при заболеваниях периферических сосудов. ⁸⁰

Пожилой пациент должен знать обо всех преимуществах и рисках, и совместное принятие решений, вероятно, является наиболее подходящим вариантом. Такое вовлечение пациента могло улучшить приверженность к лечению и последующий результат. Однако нет литературы о том, как это делать у очень пожилых пациентов.

Изменения образа жизни

Поскольку лечение людей с гипертонией может быть неприемлемым и даже пагубным для очень пожилых людей, изменения образа жизни, начинающиеся в среднем возрасте или, возможно, раньше, могут замедлить или отсрочить прогрессирование состояния и снизить риск бремя связанных сердечно-сосудистых событий. Однако такие изменения образа жизни могут быть более трудными для пожилых людей, которые могут быть более неблагоприятными для ограничения соли или которым трудно следовать программе упражнений.

Имеется несколько убедительных исследований по изменению образа жизни у пожилых пациентов с гипертонией. Исследование TONE (испытание нефармакологического вмешательства у пожилых) показало снижение сердечно-сосудистых осложнений и потребности в лекарствах после уменьшения потребления соли. ⁸¹ Уменьшение количества соли может также иметь другие преимущества, связанные со здоровьем, независимо от эффекта АД, например, уменьшение повреждения органов-мишеней. ⁸² Уменьшение количества соли, возможно, эффективно у пожилых людей из-за снижения эластичности артерий и, следовательно, уменьшения объема артериальной крови, что приводит к большему падению АД. ⁸³

Программы интервенционных упражнений также применялись для пожилых пациентов с артериальной гипертензией, такие как программа, проведенная Мотоямой и его коллегами. Однако, хотя эти программы были эффективны в снижении САД и ДАД в течение нескольких недель, после прекращения исследования количество упражнений снизилось, а АД вернулось к исходному уровню. ⁸⁴

Заключение

Критерии, используемые для определения гипертонии, со временем изменились, но, хотя пороговые значения не согласованы всеми врачами, несомненно, что пожилые люди имеют преимущественно изолированную систолическую гипертензию и ее лечение может уменьшить риск сердечно-сосудистых событий.У пролеченных пожилых людей увеличилось, например, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия, а также увеличилась вариабельность АД. Эти проблемы и повышенное бремя побочных эффектов и сопутствующих заболеваний с возрастом необходимо учитывать при лечении пожилых и особенно очень пожилых пациентов с артериальной гипертензией, у которых еще предстоит определить баланс риска и пользы от антигипертензивного лечения.

Сокращения

BP — артериальное давление

CHD — ишемическая болезнь сердца

DBP — диастолическое артериальное давление

ISH — изолированная систолическая гипертензия

LAS — жесткость крупных артерий

NHANES III — третье национальное обследование здоровья и питания

OH — ортостатическая гипотензия

PP — пульсовое давление

PPH — постпрандиальная гипотензия

PVR — периферическое сосудистое сопротивление

SBP — систолическое артериальное давление

Примечания

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Список литературы

Обзор артериального давления и старения

Возраст — известный фактор риска гипертонии (высокого кровяного давления), и по мере того, как люди становятся старше, их кровяное давление имеет тенденцию повышаться. Многие из этих изменений типичны и в некотором смысле ожидаемы. По этой причине медицинские работники будут регулярно контролировать ваши показатели артериального давления и корректировать лечение по мере необходимости, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Мониторинг артериального давления

Ваше кровяное давление измеряется с помощью устройства, называемого сфигмоманометром, который исторически оценивал циркулирующее кровяное давление на основе высоты столбика ртути в трубке, подобной термометру.По этой причине артериальное давление по-прежнему измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. Ст.), Хотя современные мониторы либо цифровые, либо не содержат ртути.

Показания артериального давления описываются верхним и нижним значением:

• Систолическое артериальное давление — это верхнее значение, которое измеряет давление в максимальной части вашего сердцебиения, когда камеры сердца сокращаются, проталкивая кровь по сосудам.
• Диастолическое артериальное давление — это нижнее значение, которое измеряет давление в ваших кровеносных сосудах между ударами сердца, в точке, где камеры наполняются кровью.

Показания, указанные в значениях, относятся к систолическому над диастолическим. Систолическое значение 120 мм рт. Ст. И диастолическое значение 80 мм рт. Ст. Сообщается как 120/80 мм рт. Ст. И описывается как «120 на 80».

Согласно действующим руководящим принципам, нормальное значение артериального давления — это систолическое значение минус , чем 120, и диастолическое значение минус , чем 80.

В настоящее время артериальная гипертензия обычно определяется как систолическое давление 130 или выше или диастолическое давление 80 или выше.Раньше было 140/90.

С другой стороны, гипотония (низкое кровяное давление) обычно диагностируется, если ваше кровяное давление ниже 90/60.

Типичные изменения с возрастом

И систолическое, и диастолическое артериальное давление важны, когда речь идет о диагностике и мониторинге гипертонии. Но с возрастом они могут меняться по-разному.

В частности, систолическое артериальное давление будет повышаться с возрастом, в то время как диастолическое артериальное давление имеет тенденцию падать.Это верно для людей с уже существовавшим высоким кровяным давлением, а также для тех, у кого в анамнезе не было гипертонии.

У людей с уже существовавшей гипертонией эти изменения могут произойти, даже если артериальное давление хорошо контролируется гипотензивными препаратами.

Пожилые люди, у которых диагностировано высокое кровяное давление, часто страдают изолированной систолической гипертензией. Это тип высокого кровяного давления, при котором только систолическое кровяное давление поднимается выше 129 (в то время как диастолическое кровяное давление остается ниже 90).

Изолированная систолическая гипертензия обычно отмечается у людей с атеросклерозом (склерозирование артерий) и проблемами с сердечным клапаном, которые обычно возникают у пожилых людей.

Гипотония и возраст

Гипотония также часто встречается у многих пожилых людей, особенно в форме, называемой ортостатической гипотонией, когда вы чувствуете головокружение или головокружение всякий раз, когда встаете со стула или из положения лежа.

Диагноз ортостатической гипотензии (a.к.а. постуральная гипотензия) требует снижения систолического давления на 20 или снижения диастолического давления на 10 в течение трех минут после подъема из положения сидя или лежа.

Ортостатическая гипотензия часто встречается у взрослых старше 65 лет и имеет тенденцию к увеличению с возрастом. Это связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно стенозом сонной артерии (сужение сонных артерий на шее).

Кроме того, рецепторы, называемые барорецепторами (которые регулируют кровяное давление, когда человек меняет положение или выполняет физическую активность), с возрастом становятся менее чувствительными.В тяжелых случаях ортостатическая гипотензия может привести к обморокам (обмороку) и травмам в результате падений.

Лечение

Если вы лечитесь от высокого кровяного давления, вашему врачу может потребоваться скорректировать лечение с учетом возраста. Это включает в себя поддержание артериального давления достаточно низким, чтобы снизить риск сердечных заболеваний, но достаточно высоким, чтобы предотвратить ортостатическую гипотензию.

Текущие рекомендации Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA) рекомендуют целевое артериальное давление ниже 130/80 для взрослых 65 лет и старше со стабильной болезнью сердца.

Напротив, рекомендации ACC / AHA рекомендуют против : систолическое давление ниже 130 и диастолическое давление ниже 65 у людей старше 80. В этой группе взрослых обсервационные исследования обнаружили связь между низким систолическим и диастолическим давлением и повышенным риском. сердечно-сосудистых заболеваний.

Слово Verywell

Причины повышения артериального давления с возрастом до сих пор плохо изучены, но являются предметом интенсивных исследований.Хотя с возрастом определенный уровень повышения неизбежен, вы можете минимизировать риск, следуя тем же рекомендациям по образу жизни, что и молодые люди, включая диету с низким содержанием жиров, соответствующие повседневные упражнения и соблюдение ежедневного приема лекарств.

Понимание показаний артериального давления | Американская кардиологическая ассоциация

Что означают ваши цифры артериального давления?

Единственный способ узнать, есть ли у вас высокое кровяное давление (HBP или гипертония), — это проверить свое кровяное давление.Понимание ваших результатов является ключом к контролю высокого кровяного давления.

Диапазоны здорового и нездорового артериального давления

Узнайте, что считается нормальным в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации.

Загрузить эту диаграмму: Английский Jpeg | Английский PDF | Испанский Jpeg | Испанский PDF | Традиционный китайский Jpeg | Традиционный китайский (PDF)

Примечание. Диагноз высокого кровяного давления должен быть подтвержден врачом.Врач также должен оценить любые необычно низкие показатели артериального давления.

Категории артериального давления

Пять диапазонов артериального давления, признанные Американской кардиологической ассоциацией:

Нормальный

Показатели артериального давления менее 120/80 мм рт. Ст. Считаются нормальными. Если ваши результаты попадают в эту категорию, придерживайтесь полезных для сердца привычек, таких как сбалансированная диета и регулярные упражнения.

Повышенный

Повышенное артериальное давление — это когда показания постоянно находятся в диапазоне от 120 до 129 систолического и диастолического менее 80 мм рт.У людей с повышенным кровяным давлением может развиться высокое кровяное давление, если не будут приняты меры для контроля этого состояния.

Гипертоническая болезнь 1 стадия

Гипертония 1-й стадии — это когда артериальное давление постоянно колеблется в пределах 130–139 систолического или 80–89 мм рт. Ст. Диастолического. На этой стадии высокого кровяного давления врачи могут назначить изменение образа жизни и могут рассмотреть возможность добавления лекарств от кровяного давления в зависимости от вашего риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD), такого как сердечный приступ или инсульт.

Гипертоническая болезнь 2 стадия

Гипертония 2-й стадии — это когда артериальное давление постоянно находится на уровне 140/90 мм рт. Ст. Или выше. На этой стадии высокого кровяного давления врачи могут назначить комбинацию лекарств от кровяного давления и изменения образа жизни.

Гипертонический криз

Эта стадия высокого кровяного давления требует медицинской помощи. Если ваши показания артериального давления внезапно превысят 180/120 мм рт. Ст., Подождите пять минут, а затем снова проверьте артериальное давление.Если ваши показатели по-прежнему необычно высоки, немедленно обратитесь к врачу. Возможно, у вас гипертонический криз.

Если ваше кровяное давление выше 180/120 мм рт. если ваше давление снизится само по себе. Позвоните 911 .

Ваши значения артериального давления и их значение

Ваше кровяное давление записывается двумя числами:

• Систолическое артериальное давление (первое число) — указывает, какое давление ваша кровь оказывает на стенки артерий при сокращении сердца.
• Диастолическое артериальное давление (второе число) — показывает, какое давление ваша кровь оказывает на стенки артерий, когда сердце отдыхает между ударами.

Какое число важнее?

Обычно больше внимания уделяется систолическому артериальному давлению (первое число) как главному фактору риска сердечно-сосудистых заболеваний для людей старше 50 лет. У большинства людей систолическое артериальное давление неуклонно повышается с возрастом из-за увеличения жесткости крупных артерий, длинных и длинных. -временное накопление зубного налета и учащение сердечно-сосудистых заболеваний.

Тем не менее, повышенное систолическое или повышенное значение диастолического артериального давления может использоваться для постановки диагноза высокого артериального давления. Согласно недавним исследованиям, риск смерти от ишемической болезни сердца и инсульта удваивается с увеличением систолического давления на 20 мм рт.ст. или диастолического на 10 мм рт.ст. среди людей в возрасте от 40 до 89 лет.

Почему артериальное давление измеряется в мм рт. Ст.

Аббревиатура мм рт. Ст. Означает миллиметры ртутного столба. Ртуть использовалась в первых точных манометрах и до сих пор используется в медицине как стандартная единица измерения давления.

Сравнение пульса и артериального давления

Хотя оба показателя являются показателями здоровья, артериальное давление и частота сердечных сокращений (пульс) — это два отдельных измерения. Узнайте больше о разнице между артериальным давлением и частотой сердечных сокращений.

Высокое кровяное давление — взрослые: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Цель лечения — снизить кровяное давление, чтобы снизить риск проблем со здоровьем, вызванных повышенным кровяным давлением.Вы и ваш врач должны установить для вас целевое артериальное давление.

Каждый раз, думая о лучшем лечении высокого кровяного давления, вы и ваш поставщик должны учитывать другие факторы, такие как:

• Ваш возраст
• Лекарства, которые вы принимаете
• Ваш риск побочных эффектов от возможных лекарств
• Другие медицинские условия у вас могут быть сердечные заболевания, инсульт, проблемы с почками или диабет

Если ваше кровяное давление составляет от 120/80 до 130/80 мм рт. ст., у вас повышенное кровяное давление.

• Ваш врач порекомендует изменить образ жизни, чтобы снизить артериальное давление до нормального диапазона.
• Лекарства на этом этапе используются редко.

Если ваше кровяное давление выше 130/80, но ниже 140/90 мм рт. Ст., У вас высокое кровяное давление стадии 1. При выборе наилучшего лечения вы и ваш врач должны учитывать:

• Если у вас нет других заболеваний или факторов риска, ваш врач может порекомендовать изменить образ жизни и повторить измерения через несколько месяцев.
• Если ваше кровяное давление остается выше 130/80, но ниже 140/90 мм рт. Ст., Ваш врач может порекомендовать лекарства для лечения высокого кровяного давления.
• Если у вас есть другие заболевания или факторы риска, ваш поставщик медицинских услуг может с большей вероятностью начать прием лекарств одновременно с изменением образа жизни.

Если ваше кровяное давление выше 140/90 мм рт. Ст., У вас высокое кровяное давление 2 стадии. Ваш врач, скорее всего, порекомендует вам лекарства и порекомендует изменить образ жизни.

Перед тем как поставить окончательный диагноз повышенного или повышенного кровяного давления, ваш поставщик медицинских услуг должен попросить вас измерить ваше кровяное давление дома, в аптеке или в другом месте, помимо его офиса или больницы.

ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Вы можете делать много вещей, чтобы контролировать свое кровяное давление, в том числе:

• Соблюдайте здоровую для сердца диету, включая калий и клетчатку.
• Пейте много воды.
• Выполняйте аэробные упражнения средней и высокой интенсивности не менее 40 минут не менее 3–4 дней в неделю.
• Если вы курите, бросьте.
• Ограничьте количество алкоголя, которое вы пьете: 1 порция в день для женщин и 2 порции в день для мужчин или меньше.
• Ограничьте количество потребляемого натрия (соли). Старайтесь принимать менее 1500 мг в день.
• Снижение стресса. Старайтесь избегать вещей, которые вызывают у вас стресс, и попробуйте медитацию или йогу, чтобы снять стресс.
• Сохраняйте здоровую массу тела.

Ваш поставщик медицинских услуг может помочь вам найти программы для похудания, отказа от курения и физических упражнений.

Вы также можете получить направление к диетологу, который поможет вам составить здоровую диету.

Насколько низким должно быть ваше кровяное давление и на каком уровне вам необходимо начать лечение, определяется индивидуально в зависимости от вашего возраста и имеющихся у вас медицинских проблем.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ОТ ГИПЕРТЕНЗИИ

В большинстве случаев ваш врач сначала пытается изменить образ жизни и проверяет ваше кровяное давление два или более раз. Лекарства, скорее всего, будут начаты, если ваши показания артериального давления останутся на этих уровнях или выше:

• Верхнее число (систолическое давление) 130 или более
• Нижнее число (диастолическое давление) 80 или более

Если у вас диабет, Проблемы с сердцем или инсульт в анамнезе, лекарства могут быть начаты при более низком показателе артериального давления.Наиболее часто используемые целевые значения артериального давления для людей с этими заболеваниями составляют от 120 до 130/80 мм рт.

Существует множество различных лекарств для лечения высокого кровяного давления.