Широкая фасция бедра в хирургии птоза: Напрягатель широкой фасции бедра | SLAVYOGA

Содержание

Напрягатель широкой фасции бедра | SLAVYOGA

напрягатель широкой фасции

В этой публикации поговорим про одну из возможных причин возникновения боли в области глубоких отделов тазобедренного сустава и боковой поверхности бедра — о напрягателе широкой фасции бедра, или, как его называют на латыни, musculus tensor facia latae. Детально разберём его анатомию, функции, триггерные точки, зоны отражённой боли, а также терапевтические упражнения, при помощи которых можно устранить миофасциальный характер боли.

Напрягатель широкой фасции бедра: анатомия

Напрягатель широкой фасции является относительно небольшой позотонической мышцей. Его масса составляет примерно половину массы малой ягодичной мышцы.

Напрягатель широкой фасции бедра вверху крепится к гребню подвздошной кости, к наружной поверхности передней верхней подвздошной ости и к внутренней части широкой фасции.

напрягатель широкой фасции

В месте своего верхнего прикрепления он располагается между средней ягодичной и портняжной мышцами.

Внизу напрягатель широкой фасции прикрепляется в двух местах. Передневнутренние сухожильные волокна прикрепляются в области коленного сустава или выше него, смешиваясь с волокнами латерального удерживателя надколенника и фасции голени. Часть задненаружных сухожильных волокон, объединяясь с волокнами подвздошно-большеберцового тракта, прикрепляются к латеральному бугорку большеберцовой кости,

напрягатель широкой фасции анатомия

а остальная часть фиксируются к латеральному мыщелку и шероховатой линии бедра.

Напрягатель широкой фасции: функции

Напрягатель широкой фасции участвует в сгибании, отведении и внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе.

Напрягатель широкой фасции бедра

Эта мышца проявляет активность при ходьбе в фазу установки стопы, осуществляя контроль за движениями.

Напрягатель широкой фасции бедра помогает средней и малой ягодичной мышце стабилизировать таз.

Двустороннее сокращение мышцы помогает переднему наклону таза,

Напрягатель широкой фасции функции

односторонне — боковому наклону таза в сторону активной мышцы.

Напрягатель широкой фасции функция

Задненаружные волокна участвуют в стабилизации коленного сустава, а также в его разгибании.

Агонистами напрягателя широкой фасции по сгибанию тазобедренного сустава, т.е. его помощниками по выполнению функции, являются: прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная, гребенчатая и портняжная мышцы, а также передние мышечные волокна средней и малой ягодичных мышц. Основными антагонистами этого движения выступают большая ягодичная и тонкая мышца.

Агонистами musculus tensor facia latae по отведению бедра являются средняя и малая ягодичная мышцы. Антагонистами — группа приводящих мышц бедра (длинная, короткая и большая приводящая мышцы), а также тонкая мышца.

Напрягатель широкой фасции бедра: триггерные точки

Поражение напрягателя широкой фасции триггерными точками приводит к возникновению боли преимущественно в области глубоких отделов тазобедренного сустава и боковой поверхности бедра, доходящей до колена.

напрягатель широкой фасции

Длительное сгибание ног в тазобедренном суставе, например, при работе за компьютером и ещё большее сгибание ног вызывают выраженный дискомфорт. Боль значительно усиливается при движениях в тазобедренном суставе и препятствует быстрой ходьбе, а также попытке лечь на поражённую сторону. Иногда, в результате уплотнения большеберцового тракта, человек не может лежать и на противоположной стороне, выбирая для сна позу на спине или на животе.

Активировать триггерные точки в напрягателе широкой фасции могут внезапные травмы, например, резкое приземление на ноги после прыжка или любые хронические перегрузки такие как, изнуряющий бег, сверхдлительная ходьба, особенно по неровной поверхности.

Люди с поражённым триггерными точками напрягателем широкой фасции стараются в положении стоя слегка сгибать ногу в тазобедренном суставе и испытывают трудности при наклоне назад и переразгибании бедра. Ходьба с полусогнутыми ногами не сопровождается болью.

Рекомендуем к просмотру

Сокращение напрягателя широкой фасции, вызванное длительной активностью триггерных точек приводит к уплотнению подвздошно-большеберцового тракта. При поражении последнего может возникнуть впечатление укорочения конечности пораженной ноги. В положении лёжа на противоположном боку колено противоположной ноги не касается пола.

Триггерные точки в напрягателе широкой фасции чаще всего возникают вторично в результате поражения передней части малой ягодичной мышцы или, иногда в прямой мышце бедра, подвздошно-поясничной или портняжной мышцах. Чтобы убрать триггеры в напрягателе широкой фасции необходимо предварительно устранить триггерные точки в передней части малой ягодичной мышцы.

При поражении напрягателя широкой фасции необходимо избегать длительного нахождения в положении со скрещенными ногами и согнутыми в тазобедренных суставах. Нельзя спать лёжа на боку в позе эмбриона с сильно согнутыми ногами. Необходимо также избегать перегрузки мышцы, вызванной подъёмом или бегом вверх по наклонной плоскости.

Напрягатель широкой фасции: упражнения

Оказать механическое воздействие на область напрягателя широкой фасции и весь подвздошно-большеберцовый тракт можно при помощи массажного ролла и массажных мячей.

Поработайте с мышцами и фасциями в течение нескольких минут по передней и боковой поверхности бедра, а затем окажите воздействие массажным мячом в течение 1-2 минут на область триггерной точки.

Затем необходимо вытянуть поражённые волокна мышцы.

Так как напрягатель широкой фасции принимает участие в сгибании, отведении и внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе, то упражнения, при которых осуществляет разгибание, приведение и наружная ротация бедра, будут способствовать его вытяжению.

Самым простым упражнением является положение лёжа на непоражённой стороне, при которой проблемная нога разгибается в тазобедренном суставе и вращается наружу, а затем расслабляется и под воздействием силы тяжести опускается вниз.

Ещё одним простым упражнением, способствующим вытяжению напрягателя широкой фасции и других мышц, отводящих бедро (средней и малой ягодичной), является позиция стоя. Для этого ногу на поражённой стороне необходимо увести назад и в сторону. Можно вытягивать мышцу в динамическом варианте, фиксируя конечное положение на 10-15 секунд, а затем возвращая ногу в исходное положение. Также можно использовать метод постизометрической релаксации. Для этого нужно войти в конечное положение. В течение нескольких десятков секунд осуществлять мягкое вытяжение на фоне спокойного и глубокого дыхания. Затем нужно стараться сократить мышцу, которая до этого протягивалась в течение нескольких секунд и с очередным выдохом уйти ещё глубже.

Добиться качественного вытяжение musculus tensor facia latae можно теми же упражнениями, которые вытягивают подвздошно-поясничную и прямую мышцу бедра. Например, позиция с отведённой ногой назад и её более сложные модификации. А также ряд прогибов назад.

Рекомендуем посмотреть

Перейти к другим интересным статьям

виды, преимущества, отзывы, клиники, цены

Операции при птозе: виды, преимущества, отзывы, клиники, ценыПаралич третьей пары черепно-мозговых нервов проявляется слабостью глазных мышц. В этом случае необходимо устранить причину заболевания. Третья пара черепно-мозговых нервов часто поражается при сифилисе. При этом заболевании лечение будет более эффективным. Если же патология либо не подается терапевтическому лечению, либо имеется птоз врожденного генеза или с устойчивым характером, то единственным методом лечения является операция при птозе. Однако оперативное вмешательство противопоказано при полном параличе третьей пары черепно-мозговых нервов, так как вследствие абдукции глазного яблока после поднятия века возникнет диплопия. Операцию при птозе не выполняют и в том случае, когда он сочетается с полным отсутствием чувствительности роговицы.

Операция по исправлению птоза

При врожденном птозе оперативное лечение выполняют в возрасте от двух до четырех лет, то есть в том возрасте, когда в основном определились и размеры, и форма глазной щели, а также лица. Однако решение об операции при птозе принимают в зависимости от степени опущения века, а не возраста ребенка.

В случае приобретенного птоза вопрос о сроках оперативного вмешательства решается абсолютно индивидуально. При травматическом опущении века операция при птозе может быть выполнена не ранее чем через шесть месяцев после полученной травмы, а точнее, только после полной стабилизации опущения верхнего века, если оперативное вмешательство не произведено в раннем посттравматическом периоде.

Предоперационная диагностика

Накануне операции при птозе следует оценить, каково функциональное состояние мышцы, подымающей верхнее веко, путем выключения действия лобно-затылочного апоневроза. С этой целью врач, выполняющий исследование, прижимает бровь первым пальцем своей руки к верхнему краю орбиты, стараясь при этом не оказывать влияния на положение верхнего века. Экскурсию верхнего века измеряют с помощью обычной линейки, имеющей с миллиметровые деления. Линейку следует приложить к орбите в вертикальном положении так, чтобы ее нулевое деление находилось на уровне крайнего нижнего положения переднего ребра века при взгляде пациента, направленном максимально вниз. Затем исследуемый, не производя движений головой, направляет свой взгляд максимально вверх. В это время на линейке отмечается положение переднего ребра века.

О степени сохранности функции леватора можно судить по тому, составит ли амплитуда движения свободного края века экскурсию его движения. Дети лучше выполняют этот тест в том случае, когда ассистент врача показывает им фиксирующую лампочку. Обычно в случае птоза подвижность верхнего века колеблется от четырех до двенадцати миллиметров. Движения верхнего века менее четырех миллиметров классифицируются как плохая функция леватора. При движении века от пяти до семи миллиметров говорят о слабой функции мышцы, поднимающей верхнее веко, а при восьми миллиметрах и более – о хорошей ее функции. Если же экскурсия леватора составляет тринадцать миллиметров и более, то это свидетельствует о том, что функция мышцы не нарушена.

При обследовании детей с птозом необходимо обращать внимание на наличие врожденных аномалий, нарушение бинокулярного зрения и подвижность глазного яблока, патологию чувствительности и рефракции роговицы, а также высоту пальпебральной складки.

Высоту пальпебральной складки можно определить линейкой. В офтальмологии выделяют три типа строения верхнего века. К первому варианту относят веки, пальпебральная складка которых выражена хорошо и находится на расстоянии двух или трех миллиметров от ресничного края века. При втором типе складка отсутствует, между передней поверхностью века и краем орбиты есть углубление, которое расположено в семи или десяти миллиметрах от свободного края века. В случае полного отсутствия пальпебральной складки говорят о третьем типе строения верхнего века. Оно встречается с рождения у некоторой части лиц монголоидной расы. При наличии триады «блефароптоз, эпикантус и блефарофимоз» также отсутствует пальпебральная складка.

Суть операции по исправлению птоза

Хирургическое вмешательство при одностороннем птозе заключается в создании складки на пораженном веке, которая симметрична складке верхнего века, имеющейся на противоположном глазу. Очень важно выполнить операцию при птозе таким образом, чтобы вновь созданная складка повторяла форму и очертания складки века на глазу, который не оперирован. Также надо воссоздать ее глубину и создать условия изменения глубины во время движения века.

Врач, когда выбирает способ хирургического вмешательства при блефароптозе, учитывает такие основные критерии:

  • Каково функциональное состояние мышцы, поднимающей верхнее веко.
  • Какое функциональное состояние верхней прямой мышцы.

Все оперативные вмешательства, которые выполняются при птозе, подразделяются на три группы:

  • Первую группу представляют собой манипуляции, направленные на усиление леватора (резекция мышцы, образования складки леватора и т.д.). Такие операции выполняют тогда, когда функция мышцы, поднимающей верхнее веко, сохранена хотя бы частично, то есть, экскурсия века верхнего века четыре миллиметра и больше (операция Fasanella – Servant, операция по Блашковичу и прочие).
  • Ко второй группе операций по исправлению птоза относят использование верхней прямой мышцы при нефункционирующем леваторе. Это операция Мотэ и другие. Такой оперативный метод используется при двустороннем блефароптозе в том случае, когда сохранены функции верхних прямых мышц.
  • Третья группа оперативных вмешательств называется операции «фронтального подвешивания» при птозе. Это операция Гесса, операции по методике Пагенштехера, операция Фриденвальда-Гюйтона и другие. При них используют работу лобной мышцы в процессе поднятия верхнего века. Такие операции рекомендуются в том случае, когда не функционирует ни леватор, ни верхняя прямая мышца.

Операции при птозе (исправление): виды, преимущества, как выполняются, отзывы пациентов

Ход операции чрезкожной резекции леватора при птозе

Чрезкожная резекция леватора показана пациентам со слабой степенью птоза. Особенно она эффективна при средней и сильной степени птоза, а также плохой или же неудовлетворительной функции леватора. Гиперкоррекция крайне редко наблюдается после оперативного вмешательства по укорочению леватора в модификации Fasanella — Servant. По ходу этой операции при птозе на пластинке Егера разрезают кожу и круговую мышцу до хряща на протяжении всей длины верхнего века по его складке. Кожу и круговую мышцу отделяют острым и тупым способом от хряща до края века и над поверхностью леватора. Затем выполняют два пуговчатых разреза, которые проходят сквозь леватор и конъюнктиву, непосредственно к хрящу у медиальной и латеральной стороны на расстоянии двадцати миллиметров. Затем одну браншу зажима Берке следует ввести через наружный и вывести через противоположный внутренний разрез, при этом смыкая бранши зажима и захватывая леватор. Хрящ разрезается по нижнему краю зажима на расстоянии пяти миллиметров от края века. Мышцу, подымающую верхнее веко, поворачивают на зажиме кверху, обнажая при этом поверхность конъюнктивы. Затем выполняют разрез конъюнктивы ниже бранши зажима. Вследствие этого она свободно отделяется от мышцы. Конъюнктиву сшивают с хрящом шестью или восьмью узловыми швами кетгутом шестого номера.

Поперечную связку (тарзоорбитальную перегородку) вскрывают, подтягивая зажим с захваченной мышцей вниз. Под связкой выпячивается орбитальный жир. Апоневроз леватора освобождается вместе с мышцей. Леватор прошивается на нужной высоте четырьмя или шестью П-образными швами шестым номером шелка. Требуемую длину мышцы резецируют и леватор подшивают к передней поверхности хряща в четырех миллиметрах от его края. Затем избыток кожи иссекают и накладывают шесть узловых тонких швов на кожу верхнего века.

Операция Балашковича по исправлению птоза века

Операцию Блашковича при птозе начинают с выворота верхнего века на векоподъемнике или же пластинке Егера. Затем новокаином отсепаровывают конъюнктиву выше хряща. Выполняют разрез конъюнктивы на два или три миллиметра от края хряща. После этого осторожно отделяют ее от мышцы, поднимающей верхнее веко. Со стороны эпителия на верхний край конъюнктивального разреза накладывают три матрацных шва. Леватор захватывают зажимом, одну створку зажима помещают над апоневрозом леватора, а другую под ним. Производят разрез апоневроза леватора и оттягивают его книзу. При этом одновременно срезают один или два миллиметра верхнего края хряща. Натягивают леватор и определяют его «рога». При необходимости «рога» пересекают ножницами. Измеряют длину апоневроза леватора, необходимую для резецирования. Затем накладывают двойной шов пятым номером кетгута, который проводят сквозь переднюю поверхность апоневроза, и завязывают его тремя узлами. Избыток мышечного апоневроза иссекают. Одну иглу от каждого двойного шва проводят параллельно краю века сквозь наружный слой хряща, приблизительно в четырех миллиметрах от него. Эти швы затем завязывают. Для того чтобы более прочно фиксировать апоневроз леватора с хрящом, накладывают дополнительные узловые швы шелком №6 взрослым пациентам и хромированные кетгутовые швы детям. Далее следует три матрацных шва, наложенных на конъюнктиву, провести через круговую мышцу сквозь хрящ у верхнего его края сзади наперед вывести на кожу по накануне намеченной линии, которая и будет создавать складку верхнего века. Швы необходимо завязать на валиках, а длинные концы нитей с целью профилактики лагофтальма приклеить полосками лейкопластыря к щеке пациента.

Если же пациентам требуется выполнить объемную резекцию, то им применяют передний подход сквозь кожу способом Блашковича. Минимальной резекцией для врожденного птоза является десять миллиметров. Она же будет максимальной для старческого птоза. Для исправления слабого врожденного птоза с функцией леватора восемь миллиметров и более и неповрежденным апоневрозом может быть необходима резекция от десяти до двенадцати миллиметров. Пациентам, страдающим птозом с имеющейся функцией леватора от пяти до шести миллиметров и слабым апоневрозом, может потребоваться резекция в диапазоне от восемнадцати до двадцати четырех миллиметров. В большинстве случаев при средней степени птоза с функцией, которая находится в пределах от пяти до семи миллиметров, достаточно резекции в двадцать два миллиметра. В то же время, резекция двадцати шести миллиметров выполняется при сильном птозе с функцией пять миллиметров.

Если же функция леватора плохая (три миллиметра и менее), усиливать его путем резекции не рекомендуется. В таком случае выполняют подвешивание мышцы, поднимающей верхнее веко. При такой методике операции при птозе возможно использование шовной техники по Hildreth-Silver или же полоски широкой фасции бедра. Во время такой операции при птозе применяется супрамидный шов (4,0) экстра, который накладывается на двух длинных атравматических иглах режущего профиля для того чтобы облегчить их прохождение сквозь наружные слои хряща.

Для того чтобы предупредить повреждение роговицы, под верхнее веко следует подложить пластинку Егера. После того, как прошьют хрящ, иглы проводят кверху, через глубокие слои века и выкалывают в ране, предварительно выполненной над бровью. Она имеет глубину пять миллиметров и длину три миллиметра. Концы нити подтягивают до тех пор, пока край века не встанет точно по верхнему краю лимба (пациента при этом должен смотреть прямо перед собой), и завязывают. В большинстве случаев на операционном столе стараются добиться незначительного гиперэффекта. Однако следует помнить, что глазная щель при этом должна полностью смыкаться в момент, когда пациента просят плотно сжать веки. После этого на рану, расположенную на лбу, накладывают шелком №6 или мерселеном глубокий матрацный шов, которым производят захват подвешивающего шва. Одновременно соединяют вместе и лобную мышцу, и фасцию. Такой шов устраняет натяжение кожи лба, которая ослаблена. Также на кожу верхнего века накладывают узловые шелковые швы нитью №6.

Шовную технику исправления птоза у маленьких детей используют как временную меру, так как она предупреждает ухудшение качества зрения. Эта методика также является операцией выбора при птозе у пожилых и ослабленных пациентов. Ее рекомендуют применять при неудачной резекции мышцы, а также в некоторых случаях феномена Маркуса — Гуна. При таком способе фиксации верхнего века швы могут быть удалены в любое время.

Клиники Москвы, где проводится операция по исправлению птоза

Отзывы после операции

Операции при птозе и послеоперационный период являются у каждого человека сугубо индивидуальными, однако Вы можете ознакомиться с отзывами пациентов, которым было проведено такое лечение, или описать свои собственные впечатления.

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации.

Введение

Среди всего спектра операций, направленных на коррекцию контуров тела, медиальная подтяжка бедер занимает весьма скромное место. Изучая литературу, мы обнаружили крайне скудное освещение этой темы в монографиях и на страницах профильных периодических изданий. Прежде всего, это обусловлено неудовлетворенностью как пациентов, так и хирургов результатами операции – под действием гравитации, работы мышц и суставов послеоперационные рубцы растягиваются и «съезжают» на бедро из бедренно-промежностной борозды. У пациентов возникают как косметические проблемы – рубец оказывается в видимой зоне, так и функциональные – промежность расширяется, вплоть до полного сглаживания бедренно-промежностных борозд. Между тем, в своей ежедневной практике, мы регулярно сталкиваемся с пациентами, имеющими: а) возрастное снижение тургора кожи, б) желающими с помощью липосакции уменьшить объем верхней трети внутренней поверхности бедер, в) имеющими выраженную релаксацию кожи бедер после сильного похудания. В этих условиях только подтяжка кожи этой зоны в вертикальном направлении с удалением ее избытков способна устранить имеющиеся проблемы.

Известно, что с этой целью еще в середине XX века хирурги  выполняли простое иссечение избытков кожи и сшивание ее краев. Ухудшение со временем результатов операции (растягивание рубцов и  их дислокация на бедро) привело к усовершенствованию техники ее выполнения. Так с 1988 года кроме шва кожи было предложено накладывать дополнительные глубокие швы между дермой, а в последующем и поверхностной фасцией бедра с латеральной стороны, и фасцией Колеса (Colles) с медиальной. (Фасция Колеса – это глубокий внутренний слой поверхностной фасции промежности, которая расположена позади границы мочеполовой диафрагмы. Начинается от ветвей седалищной и лонной костей и продолжается кпереди и вверх на брюшную стенку) (рис.1).

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.1
  • Рис.1. Технология фиксации тканей бедра к фасции Колеса: кожа промежности крючками отведена медиально; пластинка фасции Колеса прошита нерассасывающимися нитями.

Данный вариант фиксации тканей при медиальной подтяжке бедер и по сей день считается классическим. Однако, оценивая эти операции по редким публикациям клинических наблюдений, видя пациентов, которым подтяжка бедер ранее была выполнена по известным технологиям в других лечебных учреждениях, для нас совершенно очевидным оказался факт неудовлетворенности отдаленными эстетическими результатами (рис.2а,б).

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.2а
  • Рис.2. Результаты подтяжки кожи бедер, выполненных в других клиниках: а – выполнено простое иссечение и сшивание краев кожи. Широкий атрофический послеоперационный рубец лежит непосредственно на внутренней поверхности бедра; б – операция произведена по технологии фиксации тканей бедра к фасции Колеса. Растянутые широкие атрофические послеоперационные рубцы смещены в сторону бедер, зона промежности расширена.
Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.2б

Все это заставило коллектив авторов искать способ более надежного соединения тканей.

Понимание того, что глубокий шов тканей бедра к фасции Колеса не обеспечивает прочной фиксации и со временем подвержен растяжению со всеми вытекающими из этого последствиями, привело нас к мысли о том, что подвижные ткани бедра необходимо соединить с совершенно неподвижной структурой. И такой анатомической единицей в данной зоне является только лонная кость. В 2001 году в клинике «ГрандМед» была разработана и стала успешно применяться методика фиксации поверхностной фасции бедра к надкостнице тела и ветви лонной кости, что позволило нам уже в первые годы ее использования добиться гарантированных  хороших отдаленных результатов (рис.3).

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.3
  • Рис.3. На схеме тазовых костей красным отмечены участки тела и ветви лонных костей, к которым во время операции производится фиксация тканей  бедер.

Новая модификация подтяжки тканей внутренней поверхности бедер впервые была представлена хирургическому сообществу в виде доклада на «Четвёртом конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием», проходившем в  г. Ярославль в июне 2003 г.

2. Методы авторов.

С 2001 по 2009 годы в клиниках пластической хирургии «ГрандМед» и «Композит» (Санкт-Петербург) у 87 пациентов была выполнена медиальная подтяжка кожи бедер. При этом только у 17 пациентов операция носила изолированный характер, у остальных она сочеталась с другими эстетическими вмешательствами на лице и теле (Табл.1).

Таблица 1. Сочетание эстетических операций с подтяжкой кожи внутренней поверхности бедер.
Операция    Количество

1.    Липосакция других областей

2.    Дермолипопластика передней брюшной стенки + липосакция других областей

3.    Мастопексия, редукционная маммопластика

4.    Омолаживающие операции на лице

5.    Подтяжка ягодиц

6.    Подтяжка плеч

7.    Другие эстетические операции

Всего   

8

12

15

2

4

10

70

19

Более чем у трети из них (31 пациент) иссечению избытков кожи предварялась вакуумная липосакция верхней трети внутренней поверхности бедер. В связи с этим в первые три года выполнения данной операции было отмечено, что у пациентов с одномоментно выполненной липосакцией этой зоны отдаленные результаты были хуже, чем у пациентов, у которых она не выполнялась. Это объяснялось прямым повреждением поверхностной фасции бедра канюлями для липосакции и более рыхлой сетью подкожных фасциальных перегородок между поверхностной фасцией и дермой, вследствие удаления из данного слоя жировых долек.

Поэтому в 2004 году мы модифицировали способ медиальной подтяжки бедер для пациентов с одномоментной липосакцией этой области. Был разработан метод фиксации к лонной кости деэпителизированного участка, ранее удаляемой нами кожи бедра.

3. Клинический опыт.  Обсуждение.

  • 1. Подготовка к операции.

Госпитализация осуществлялась в день операции. Для анестезии использовали внутривенный наркоз. Укладку на операционном столе выполняли в гинекологической позе с разведением ног и их фиксацией на подколенных упорах: бедра фиксировали со сгибанием 30 – 35° и отведением 45°. Данный вариант укладки пациента обеспечивал хирургу наиболее оптимальный доступ к операционному полю.

Разметку выполняли в операционной после введения пациента в наркоз и укладки ног. Проксимальную часть разреза кожи по центру отмечали в бедренно-промежностной борозде. Кверху линию разметки продолжали строго вертикально с переходом на 4 – 5 см на лобок, книзу переходили в подъягодичную складку, выходя из зоны промежности на 3 — 4 см. Линия разметки на бедре описывала пологую кривую. При этом наибольшая ширина участка удаляемой кожи отмечалась напротив центра промежности, где она, как правило, не превышала 7 – 8 см при расправленной коже (рис.4).

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.4
  • Рис.4. Разметка зоны вмешательства: дистальная линия разреза кожи находится в бедренно-промежностных бороздах с выходом на лобок и в подъягодичные борозды. Линия разреза кожи на бедрах описывает кривую. В наиболее широкой части удаляемый лоскут кожи достигает 8 см.

а) Технология фиксации поверхностной фасции бедра к надкостнице лонной кости.

Данную методику применяли у пациентов, которым не требовалось выполнять липосакцию в зоне иссечения кожи.

Операцию начинали с инфильтрации тканей  0,25% раствором лидокаина с добавлением 1% раствора адреналина в разведении – 1 мл на 200 мл раствора лидокаина. Иссечение избытков кожи и подкожной жировой клетчатки проводили согласно разметке скальпелем до поверхностной фасции бедра. Следующим этапом производили поперечное пересечение поверхностной фасции бедра в центральном отделе раны на расстоянии 2-3 см от края разреза кожи на бедре. Затем тупым путем над мышцами и без контакта с большой подкожной веной выполняли отслойку тканей внутренней поверхности бедра на глубину 4-5 см дистальнее разреза кожи. Выделенная таким образом перемещаемая часть тканей бедра своим свободным краем заканчивалась плотной фасциальной пластинкой с прикрепленными к ней дольками глубокого слоя подкожного жира.

Далее в центральном участке раны ножницами проксимально выполняли диссекцию тканей до надкостницы тела и ветви лонной кости в зоне прикрепления мышц приводящей группы бедра (рис.5).

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.5
  • Рис.5. Левая сторона, участок лишней кожи удален. Произведена диссекция тканей над мышцами приводящей группы бедра до прикрепления их сухожилий к надкостнице лонной кости. Мягкие ткани промежности отведены крючком, кончик ножниц указывает на область наложения фиксационных швов.

Перемещение к кости подготовленного блока тканей за свободный край поверхностной фасции бедра приводило к сближению краев кожи без натяжения (рис.6 а,б).

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.6а
  • Рис.6. Левая сторона. а – инструмент удерживает свободный край центрального участка поверхностной фасции бедра; б – с помощью зажима фасция перемещена медиально к лонной кости. Достигнуто свободное соприкосновение краев кожной раны.
Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.6б

Ключевым моментом операции являлось наложение от 5 до 7 прочных узловых швов из не рассасывающегося материала (лавсан USP 1 / metric 4) между поверхностной фасцией бедра и надкостницей лонной кости (рис.7;8).

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.7
  • Рис.7. Левая сторона. Край поверхностной фасции бедра в центре операционной раны последовательно снизу вверх фиксируется одиночными узловыми лавсановыми швами. Нить подготовлена к завязыванию узла.
Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.8
  • Рис.8.  На левой стороне завершено наложение глубоких фиксирующих швов. Кожа бедра натянута, ее край свободно достигает края разреза кожи на промежности.

б) Технология фиксации деэпителизированного участка кожи к надкостнице лонной кости.

Операцию начинали с подкожной инфильтрации внутреннего участка верхней трети бедер 0,125% раствором лидокаина с добавлением 1% раствора адреналина в разведении – 1 мл на 200 мл раствора лидокаина. Выполняли вакуумную липосакцию, которая носила многоуровневый характер – удалялась жировая клетчатка над и под поверхностной фасцией бедра. Затем производили деэпителизацию небольшого участка кожи, прилегающего к центральной части дистальной линии разметки длиной 8 и шириной 3 см.

В связи с тем, что у большинства оперируемых пациентов кожа внутренней поверхности бедер имела малую толщину и выраженную расслабленность, деэпителизацию чаще проводили до выполнения липосакции. Далее производили удаление размеченного участка кожи в обход зоны деэпителизации (рис.9а). При этом дистально отслойку тканей на бедре не выполняли. Диссекцию тканей до лонной кости производили аналогично представленному выше варианту (рис.9б).

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.9а
  • Рис.9. Правая сторона. а — произведена деэпителизация наиболее удаленного от промежности участка кожи бедра; б – избытки тканей удалены, инструмент отводит ткани промежности кнутри, кончик пинцета упирается в ветвь лонной кости; в – свободный край деэпителизированного участка кожи бедра захвачен пинцетом и подтянут к надкостнице лонной кости.
Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.9б

Оставалось лишь переместить блок тканей бедра проксимально сближением деэпителизированного участка кожи с лонной костью (рис.9в). Кожа бедра в этом случае также свободно соединялась с кожей промежности. Лавсаном накладывали 5-7 фиксационных узловых швов между дермой и надкостницей.

  • 4. Принципы закрытия  раны.

После того, как центральный участок кожи бедра шириной около 8 см был перемещен вверх и зафиксирован в данном положении прочными швами, всю рану закрывали послойным швом кожи. Сначала через каждые 1 — 1,5 см на дерму накладывали обратные узловые швы нитью PDS 3-0, равномерно распределяя длину большей стороны раны к меньшей. Затем выполняли непрерывный неудаляемый интрадермальный шов кожи нитью монокрил 4-0.  Необходимо признать, что большая часть времени всей операции уходила на наложение двухрядного шва на кожу. Это было связано не только с необходимостью тщательного сопоставления тканей, но и с отсутствием удобств у хирурга, работающего в крайне узком пространстве.

По нашим наблюдениям, несмотря на значительно более жесткую фиксацию тканей, по сравнению с классическим методом фиксации дермы и поверхностной фасции бедра к фасции Колеса, в послеоперационном периоде всегда происходит некоторая утрата эффекта подтяжки кожи бедра. Под действием движений и гравитации послеоперационный рубец во всех без исключения случаях смещается вниз. Это происходит в меньшей степени в случае натяжения за поверхностную фасцию и в большей степени при натяжении деэпителизированного участка кожи, который обладает природной эластичностью. В связи с этим считаем единственным способом уменьшить вероятность дислокации послеоперационного рубца на бедро, получение после наложения всех швов эффекта гиперкоррекции в виде визуального «сужения промежности». При этом расстояние между двумя бедренно-промежностными бороздами в конце операции должно быть меньше, чем на этапе разметки (Рис.10 а;б).

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.10а
  • Рис.10. Измерение расстояния между бедренно-промежностными бороздами: а — ширина промежности на этапе разметки 7 см; б – в конце операции – 5,5 см.
Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.10б

Повязки не накладывали. Кожный шов закрывали медицинским клеевым материалом – Dermabond, который обеспечивал максимальную чистоту при сохранении комфорта для пациента. Дренирование ран не производили, так как «мертвое проcтранство» практически отсутствовало. Общее время выполнения операции с двух сторон при отработанной технологии колебалось от 1,5 до 2,5 часов и напрямую зависело от величины удаляемых участков тканей бедра и длины швов кожи.

  • 5. Послеоперационный период.

После окончания операции пациента переводили в палату под наблюдение дежурного медперсонала. В случаях изолированного выполнения подтяжки бедер пациенту разрешали вставать, ходить и сидеть вечером после операции или с утра на следующий день. В раннем послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию. Пребывание пациента в стационаре клиники не превышало 1,5 суток. Со 2 по 7 день назначали физиотерапевтическую реабилитацию: LPG-помпаж подколенной, паховой и нижнепоясничной областей. Гигиена промежности выполнялась с первых суток,  с 3-го дня разрешали мыться в душе.
В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде во всех случаях применения описанных технологий медиальной подтяжки тканей бедра нам удалось получить удовлетворенного пациента. У всех отмечено устранение дряблости кожи и подтянутость внутренней поверхности бедер при наличии относительно узких медиальных послеоперационных рубцов (Рис.11;12).

Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.11
  • Рис.11. Внешний вид и расположение послеоперационных рубцов через 2 года после медиальной подтяжки бедер, выполненной по технологии фиксации к лонной кости тканей бедра за поверхностную фасцию. Тонкие послеоперационные рубцы с области лобка переходят в полностью сохранившие свои контуры бедренно-промежностные борозды.
Подтяжка тканей внутренней поверхности бедер: новые технологии жесткой фиксации. Рис.12
  • Рис.12. Пациентка Д. 55 лет, до операции и через 1,5 года после обширной дермэктомии с липосакцией в области передней брюшной стенки, спины, поясницы и внутренней поверхности обеих бедер с суммарным удалением 8 литров жировой ткани. Одновременно была выполнена медиальная подтяжка бедер по технологии фиксации к лонной кости деэпителизированного участка кожи. Получена эффективная коррекция контура внутренней поверхности бедер.

Постепенно мы отказались от использования компрессионного трикотажа, так как плотный шов на крае белья, расположенный в проекции бедренно-промежностной борозды, натирал послеоперационный шов кожи. Самая частая проблема, с которой мы столкнулись в раннем послеоперационном периоде – осаднение краев кожи в зоне ее шва по причине естественного трения внутренней поверхности бедра о промежность при ходьбе. Так, несмотря на тщательный уход за созревающим послеоперационным рубцом, в половине всех случаев по его ходу в бедренно-промежностной борозде возникали небольшие гранулирующие ранки длиной до 3 см и шириной до 5 мм. Для их лечения мы использовали мазевые прокладки из салфеток. Все ранки по ходу послеоперационного шва заживали в течение 2-3 недель без образования грубых рубцов. Только в 2-х наблюдениях мы были вынуждены прибегнуть к наложению интрадермальных вторичных швов.
На этапе освоения технологий у 6 пациентов была отмечена незначительная дислокация центрального участка послеоперационного рубца на бедро. При этом лишь в одном случае по эстетическим показаниям с обеих сторон была выполнена повторная подтяжка бедер (при первичной операции у пациентки была использована вторая технология).

4. Выводы.

  1. Основным принципом новых модификаций медиальной подтяжки бедер является жесткая фиксация подвижных тканей бедра к надкостнице тела и ветви лонной кости.
  2. Технология перемещения и сшивания поверхностной фасции бедра с надкостницей лонной кости позволяет обеспечить максимально прочную фиксацию тканей внутренней поверхности бедер при минимальной потере коррекции их положения в послеоперационном периоде.
  3. Разработанные нами модификации медиальной подтяжки кожи бедер позволяют получать предсказуемые и эстетически приемлемые результаты: послеоперационные рубцы подвержены минимальному расширению, отсутствиет их дислокации на бедро.
Тест Обера – оценка напрягателя широкой фасции бедра
Напрягатель широкой фасции бедра

Тест Обера предназначен для выявления гипертонуса, контрактуры и раздражения напрягателя широкой фасции бедра и илиотибиального тракта. Не следует путать тест Обера с тестами Noble и Renne, которые обычно используются для диагностики синдрома илиотибиального тракта.

Клинически значимая анатомия

Напрягатель широкой фасции бедра (анатомия)

Анатомически, илиотибиальный тракт является продолжением сухожильной порции напрягателя широкой фасции бедра и, частично, ягодичных мышц. Напрягатель широкой фасции бедра — это синергист средней ягодичной мышцы, которая относится к абдукторам бедра.

Напрягатель широкой фасции бедра начинается от передней части наружной губы гребня подвздошной кости, наружной поверхности верхней передней ости подвздошной кости и глубокого листка широкой фасции бедра.

Илиотибиальный тракт или подвздошно-большеберцовый тракт — это боковое утолщение широкой фасции бедра. Проксимально он расщепляется на поверхностный и глубокий слои, охватывая напрягатель широкой фасции бедра и прикрепляя эту мышцу к гребню подвздошной кости. Он также включает большую часть сухожилия большой ягодичной мышцы.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем суставов нижних конечностей». Узнать подробнее…

Напрягатель широкой фасции бедра переходит в илиотибиальный тракт на передне-боковой поверхности бедра, на границе его проксимальной и средней трети.

Илиотибиальный тракт – это полоса плотной волокнистой соединительной ткани, которая проходит по латеральному надмыщелку бедренной кости и прикрепляется к бугорку Герди на переднебоковой поверхности большеберцовой кости.

Напрягатель широкой фасции бедра участвует в сгибании, внутренней ротации и отведении бедра. Также он натягивает широкую фасцию бедра и участвует в разгибании коленного сустава. Средняя ягодичная мышца, малая ягодичная мышца и верхние волокна большой ягодичной мышцы – это основные мышцы, которые участвуют в отведении бедра.

Посредством илиотибиального тракта напрягатель широкой фасции бедра и большая ягодичная мышца обеспечивают стабильность коленного сустава в разогнутом состоянии.

Техника выполнения

Фрэнк Обер описал способ тестирования напрягателя широкой фасции бедра и илиотибиального тракта в статье под названием «Back Strain and Sciatica», где он обосновал связь контрактуры напрягателя широкой фасции бедра и илиотибиального тракта с болью в пояснице (1935).

  • Пациент находится в положении лежа на боку пораженной стороной вверх.
  • Верхняя нога прямая, нижняя нога согнута в колене и бедре (это необходимо для уплощения поясничного лордоза).
  • Терапевт становится позади пациента и сгибает верхнюю ногу в коленном суставе под прямым углом (классический вариант).
  • Затем терапевт немного разгибает и отводит бедро, фиксируя в конечной точке таз/большой вертел бедренной кости.
  • Медленно опуская ногу к столу (приведение бедра) можно оценить состояние напрягателя широкой фасции бедра и илиотибиального тракта.
  • Убедитесь, что бедро при этом не сгибается и не вращается вовнутрь, а таз остается стабильным. Приведение бедра за счет сгибания и внутренней ротации бедра является признаком некорректного выполнения теста.

Тест считается отрицательным, если нога опускается ниже горизонтальной линии и пациент при этом не испытывает боли. Тест считается положительным, если нога остается в положении отведения (выше горизонтальной линии) и пациент ощущает боль по боковой поверхности бедра/колена.

Модифицированный тест Обера

Тест Обера — оценка напрягателя широкой фасции бедра

Модификация теста Обера была впервые предложена Kendalls. Это вариант характеризуется меньшим напряжением на внутренней поверхности коленного сустава, меньшим напряжением на надколеннике, меньшим влиянием прямой мышцы бедра и более интенсивным растяжением напрягателя широкой фасции бедра.

  • Пациент лежит в положении лежа на боку: верхняя нога прямая, нижняя нога согнута в колене и бедре.
  • Терапевт одной рукой стабилизирует таз в нейтральном положении, а другой рукой немного разгибает и отводит прямую ногу (бедро при это не должно вращаться вовнутрь).
  • Медленно опуская ногу к столу, терапевт оценивает состояние напрягателя широкой фасции бедра и илиотибиального тракта.

Тест считается отрицательным, если таз остается нейтральным, а прямая нога опускается ниже горизонтальной линии (примерно на 10 градусов). Тест считается положительным, если нога остается в положении отведения.

Существует ограниченное количество исследований, подтверждающих достоверность этого теста. Например, исследование Риза и соавт. продемонстрировало, что использование инклинометра для измерения приведения бедра как в случае теста Обера, так и в случае модифицированного теста Обера, является надежным методом оценки состояния илиотибиального тракта. Однако, результаты исследования Willet GM и соавт. опровергают гипотезу о том, что илиотибиальный тракт играет роль в ограничении приведения бедра во время любой версии теста Обера. Исследователи указывают на влияние средней и малой ягодичных мышц, а также капсулы тазобедренного сустава на результаты теста Обера.

Взятие свободных трансплантатов фасции и жировой клетчатки — Кожная пластика — Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия

16.04.2010г.

Пересадку фасций в челюстно-лицевой области производят при параличе мимической мускулатуры (для подвешивания отвисающих тканей к скуловой дуге), при операции по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (для прокладки между рассеченными поверхностями кости), для заполнения запавших участков лица при мышечно-жировой атрофии (в этом случае фасцию пересаживают вместе с жировой клетчаткой).

Техника всех этих операций описана в соответствующих разделах. Здесь будет описана техника взятия фасций и жировой клетчатки с бедра.

Жировая клетчатка очень чувствительна к патогенной микрофлоре, поэтому операцию нужно производить с соблюдением высокой асептики и атравматично.

Обычно для пересадок берут широкую фасцию бедра, так как она наиболее прочна и из нее можно взять довольно большой трансплантат.

Если для пересадки необходима только жировая клетчатка, то ее можно взять с передней поверхности живота.

Операцию производят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина с добавлением адреналина.

Перед операцией сбривают волосы со всей передней и наружной поверхности бедра.

Разрез производят на наружно-передней поверхности в средней трети бедра длиной 10 – 20 см в зависимости от величины необходимого трансплантата. Если предполагают брать только фасцию, то разрез проводят в глубину тканей до фасции.

После того как фасция обнажена и кровоточащие сосуды в жировой клетчатке перевязаны, марлевыми шариками раздвигают края раны и отделяют жировую клетчатку от фасции. Этим приемом удается довольно легко на большом протяжении обнажить фасцию, сдвинув с нее жировую клетчатку.

Кроме того, при таком способе обнажения фасции кровотечение бывает значительно меньше, чем при отсечении жировой клетчатки от фасции скальпелем или ножницами. При тупом отодвигании жировой клетчатки кровоточат только наиболее крупные кровеносные сосуды.

После разведения краев раны широкими крючками сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. Затем намечают ширину необходимого фасциального лоскута и скальпелем делают два параллельных разреза по ходу волокон фасции вдоль бедра, а верхние края разрезов на фасции соединяют поперечным разрезом.

После этого верхний край фасции захватывают двумя зажимами и, вытягивая ее вниз (по направлению к коленному суставу), отделяют намеченный лоскут фасции без режущих инструментов от подлежащих мышц. При этом разрываются мышечные артериальные ветви, идущие к фасции, и довольно сильно кровоточат 2 – 3 наиболее крупные артерии.

На них накладывают кетгутовые лигатуры. Отделив необходимый лоскут фасции от мышц ножницами или скальпелем, отрезают его в нижнем конце раны. Швы для сближения краев раны фасции накладывать не обязательно. На подкожную жировую клетчатку сразу накладывают погружные швы кетгутом, на кожу – узловые швы полиамидной нитью.

Во избежание образования под швами гематомы в нижний конец раны, между швами, до мышц следует ввести на 48 ч резиновую полоску шириной 1,5 – 2 см. Поверх швов накладывают сухую асептическую повязку. Швы снимают на 10 – 12-й день.

Если необходимо взять для трансплантации только жировую клетчатку, то после рассечения кожи края раны разводят острыми крючками и скальпелем или ножницами берут необходимое количество жировой клетчатки. Затем накладывают швы кетгутом на края раны жировой клетчатки и полиамидной нитью – на кожу.

Если был взят жировой трансплантат больших размеров, то после наложения кожных швов под ними остается полость, заполненная кровью. Гематома в жировой клетчатке часто нагнаивается. Во избежание этого поверх швов накладывают валик из ваты и марли, который с помощью тугого бинтования вдавливают на месте полости. Давящую повязку не снимают 6 – 7 дней. Швы снимают на 10 – 12-й день после операции.

Следует, однако, отметить, что в последние годы фасциально-жировые трансплантаты используют реже, хирурги отдают предпочтение при указанных выше показаниях дермо-жировым трансплантатам.

«Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров

Смотрите также:

Ягодичная дермолипэктомия: новая техника.

Введение

В освещении проблем эстетической коррекции тела человека, способы улучшения формы и размеров ягодично-бедренного сегмента занимают особое место. Это обусловлено с одной стороны значимостью данной области тела для большинства представительниц женского пола, с другой — недостаточной эффективностью существующих хирургических технологий по улучшению контуров обозначенных зон. В настоящее время необходимо признать, что используемые в практике методы липоскульптуры не дают желаемого результата при наличии выраженного птоза нижних квадрантов ягодиц, избыточной длины подъягодичной борозды и выраженной релаксации кожи наружно-верхнего отдела бедра. Известно, что в этих условиях только удаление участка кожи ягодиц и наружной поверхности бедер может повлиять на улучшение контуров указанных областей. Начало использования данного типа операций в эстетической коррекции тела было положено работами Pitangi (1964 г.).Технология предполагала клиновидное иссечение длинного надвертельного участка дермы и подкожного жира на уровне п одъягодичной борозды. С момента описания данного способа было предложено несколько модификаций операции, основные изменения которых касались способа перемещения, натяжения и фиксации тканей и в меньшей степени расположения послеоперационного рубца. Однако, несмотря на все новшевства, все они имели целый ряд недостатков и послеоперационных осложнений, препятствующих широкому распространению этой операции в хирургической практике:

  1. Прежде всего это гематомы и серомы – результат обширной отслойки тканей в краниальном и каудальном направлениях.
  2. Формирование гипертрофических или широких атрофических послеоперационных рубцов в видимых зонах.
  3. Образование болезненных невром из-за расположения послеоперационных рубцов в постоянно нагружаемой зоне ягодично-бедренного сегмента. 
  4. Избыточное уплощение контура в зоне перехода: ягодица — задняя поверхность бедра.

Существенного улучшения результатов этих операций удалось достичь при иссечение элипсовидных кожно-жировых лоскутов в средней и верхней зонах ягодиц, что обеспечивало уменьшение их объема и устранение птоза нижних квадрантов. В определенной степени эти операции оказывали влияние и на тонус тканей верхне-наружных отделов бедер. При этом, на наш взгляд, самым важным достижением явилось смещение послеоперационного рубца медиально к межъягодичной борозде и сохранение интактными нагружаемых участков нижних полюсов ягодиц.

Материалы и метод

В нашей клинике начиная с 2000 года первые 9 ягодичных дермолипэктомий были выполнены путем удаления над мышцами в средней зоне ягодиц значительного по площади и объему клиновидного в поперечном сечении участка тканей. В результате операции у всех пациенток существенно уменьшилось провисание ягодиц, улучшилась конфигурация и уменьшилась длина подъягодичных борозд (рис.1).

Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.1
  • Рис.1. Пациентка Ж. 44 года: а – до; б – через полгода после средне-ягодичной дермолипэктомии с удалением клиновидного блока тканей шириной 10 см. с двух сторон общей массой 800 гр. Сопутствующая туменесцентная липосакция смежных зон с удалением 3200 мл. жировой ткани. Уменьшилась массивность ягодиц с изменением длины, глубины и конфигурации межъягодичной и подъягодичных борозд.

Однако, в связи с тем, что клиновидное иссечение тканей с наложением послойных швов предполагает наличие значительного натяжения на самом верхнем слое – коже, почти у всех пациенток сформировались широкие послеоперационные рубцы. Кроме того, зона натяжения тканей находилась на значительном удалении от сегмента, нуждающегося в подтяжке (в том числе верхне-наружных отделов бедер), и достаточно близко от межъягодичной борозды. Вследствие этого внутренние участки ягодиц смещались кнаружи, тем самым эффект подтяжки их нижне-наружных отделов уменьшался.

Нами разработана новая техника данной операции, позволившая сохранить выгодное расположение послеоперационного рубца и свести к минимуму риск возникновения большинства вышеперечисленных осложнений и недостатков (рис.2-4).

Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.2 Рис.2. Схема операции: поперечное сечение удаляемого участка тканей ягодицы. 1 – кожа; 2 – поверхностная фасция; 3 – глубокая фасция и ягодичные мышцы; 4 – межъягодичная борозда.
Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.3
  • Рис.3. Схема операции: Сшивание поверхностной фасции «внахлест» с натяжением и перемещением наружных отделов ягодицы и бедра в верхне-срединном направлении. 1 –кожа; 2 – поверхностная фасция.
Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.4
  • Рис.4. Схема операции: шов кожи (1) и латерально расположенные фиксационные швы (2) на поверхностной фасции ягодичной области.

Основные принципы новой техноглогии

  1. Формирование медиального, близкого к вертикальному послеоперационного рубца кожи.
  2. Распределение всей нагрузки при подтяжке тканей ягодиц и наружной поверхности бедер на прочную поверхностную фасцию (рис.3).
  3. Смещение линии наложения глубоких фиксационных швов кнаружи и вниз – в сторону зон требующих коррекции (рис.4).
  4. Наложение шва на кожу без натяжения.

Техника операции

Вмешательство выполняли под многокомпонентным эндотрахеальным наркозом в сочетании с местной инфильтрационной анестезией, 3 пациентов провели на самостоятельном дыхании. После стандартной укладки пациента на животе с небольшим сгибанием в тазобедренных суставах, на коже производили разметку в виде эллипса (в наших наблюдениях шириной от 6 до 15 см), вершинами которого являлись центральная часть верхне-наружного квадранта ягодицы и зона перехода ягодично-бедренной в бедренно-промежностную борозду (рис.5).

Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.5
  • Рис.5. Предоперационная разметка: 1 – участок удаляемой кожи; 2 – нагружаемый участок кожи нижне-внутреннего квадранта ягодицы не подлежащий удалению.

Далее поэтапно выполняли собственно ягодичную дермолипэктомию с формированием сложного по форме удаляемого комплекса тканей (рис.6 — 8).

Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.6
  • Рис.6. Интраоперационное фото – произведен разрез кожи до подкожной жировой клетчатки; кожная часть удаляемого комплекса тканей отслоена над поверхностной фасцией.
Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.7
  • Рис.7. Интраоперационное фото – произведена подкожная отслойка над поверхностной фасцией кнаружи и вниз от удаляемой кожи ягодицы.
Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.8
  • Рис.8. Интраоперационное фото – производится формирование «глубокой» составляющей удаляемого комплекса тканей. Наружная кожная часть раны вывернута кнаружи и вниз (1), крючки удерживают подкожную составляющую удаляемого комплекса тканей (2), дном раны является глубокая фасция (3).

Ключевым моментом операции явилось наложение прочных (нить — ПДС N1) узловых швов на промежуточную фасцию с максимально возможным смещением вверх и кнутри нижне-наружных отделов ягодицы и прилежащих к ней тканей бедра (рис.3; 9).

Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.3 Рис.3. Схема операции: Сшивание поверхностной фасции «внахлест» с натяжением и перемещением наружных отделов ягодицы и бедра в верхне-срединном направлении. 1 –кожа; 2 – поверхностная фасция.
Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.9
  • Рис.9. Интраоперационное фото. Ключевой момент операции – подтяжка нижне-наружного квадранта ягодицы и наружной поверхности бедра путем наложения фиксационных швов на поверхностную фасцию. Нить ПДС – N 1 проведена через центральную часть поверхностной фасции (1) и в глубине раны за ее периферическую часть (2).

После наложения ряда таких швов кожную часть раны сопоставляли без натяжения, что обеспечивало формирование нормотрофических послеоперационных рубцов (рис.10; 11).

Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.10
  • Рис.10. Интраоперационное фото – после наложения ряда глубоких фиксационных швов перед швом дермы наружная поверхностная кожно-жировая часть раны располагается без натяжения у внутренней линии разреза кожи.

Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.11
  • Рис.11. Интраоперационное фото – перед наложением повязки. Раны дренированы и ушиты. Сохранены нагружаемые участоки кожи ягодиц.

В ходе операции выполняли двухуровневое активное дренирование раны силиконовыми дренажами. В среднем продолжительность операции не превышала 2,5 часов, и только у 2 пациенток с удалением значительных по размеру кожно-жировых лоскутов время работы хирурга достигло 3, 5 часов. Операцию завершали наложением пластырной повязки по линии кожных швов. Компрессионное белье использовали только при выполнении липосакции смежных зон. 

ОБСУЖДЕНИЕ и РЕЗУЛЬТАТЫ

По данной технологии начиная с весны 2001 года нами было прооперировано 12 пациенток, показаниями к операции у которых явились: а) птоз ягодиц – 6 пациентов; б) птоз ягодиц и избыточная релаксация кожи наружной поверхности бедер (в том числе после ранее выполненных липосакций) – 4 пациентки; в) нарушение пропорций в сегменте ягодица–бедро – 2 пациентки.

Кроме сочетанного выполнения туменесцентной липосакции на бедрах, передней брюшной стенке, пояснице и спине (6 наблюдений), у 2 пациенток одновременно выполнили абдоминальную дермолипэктомию, в 1 случае дермолипэктомию на спине, фейслифт в 1 наблюдении и в 1 случае редукционную маммопластику. Как правило, дренажи удаляли на следующий день, при наличии отделяемого на вторые или третьи сутки после операции. Этим-же сроком ограничивалась антибиотикотерапия и госпитализация. Со второго дня после операции пациентам разрешали сидеть и сгибать ноги в тазобедренных суставах до угла 90 градусов. Через неделю некоторые из них уже сидели за рулем автомобиля.

В целом были получены удовлетворительные эстетические результаты – достигнута желаемая подтяжка нижних отделов ягодиц с уменьшением их объема на фоне нормотрофических послеоперационных рубцов шириной от 1 до 2,5 мм, во всех случаях хорошо скрываемых не только нижним бельем, но и купальниками. Все пациентки отметили значительное улучшение контуров ягодичных областей, а также существенную подтянутось и расправление кожи наружной поверхности бедер. Две пациентки указали на визуальный эффект удлинения бедер за счет уменьшения высоты и массивности ягодиц (рис.12;13).

Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.12
  • Рис.12. Пациентка С. 48 лет: а) и в) – до; б) и г) – через 1 год после срединной ягодичной дермолипэктомии по новой технологии с удалением комплексов тканей общей массой 1800 гр и шириной по 13 см каждый. Устранен птоз ягодиц, сформировался медиальный нормотрофический рубец кожи, уменьшилась длина и глубина межъягодичной и подъягодичных борозд.

Ягодичная дермолипэктомия: новая техника. Рис.13
  • Рис.13. Пациентка Б. 37 лет с умеренным птозом ягодиц и длинными подъягодичными бороздами: : а) и в) – до; б) и г) – через 3 месяца после ягодичной дермолипэктомии по новой технологии с удалением 300 гр ткани ягодиц. Кроме устранения птоза ягодиц и уменьшения длины подъягодичных борозд отмечается эффект относительного удлинения бедра.

Из осложнений в одном случае в первые сутки после операции была отмечена односторонняя внутритканевая гематома небольшого объема, не потребовавшая ревизии раны и самостоятельно разрешившаяся в течение 3 недель. Еще у одной пациентки с относительно тонким слоем подкожного жира в зоне послеоперационного рубца образовалось контурное западение на площади 4 квадратных см. и глубиной до 2 мм. Данный дефект был устранен через 7 месяцев после операции однократной инъекцией аутожировой ткани.

Выводы

  1. Основным показанием к ягодичной дермолипэктомии являетя птоз нижних квадрантов ягодиц с избыточной длиной подъягодичных борозд кожи.
  2. Удаление комплекса тканей по предложенной технологии позволяет выполнить необходимую редукцию объема ткани ягодиц с максимальным смещением послеоперационного рубца кожи к межъягодичной борозде.
  3. Ключевым моментом в новой технологии выполнения данной операции является наложение прочных швов на поверхностную фасцию ягодичной области.
  4. Смещение плоскости наложения глубоких фиксационных швов кнаружи и вниз позволяет наиболее эффективно устранить провисание нижних квадрантов ягодиц и в необходимых случаях осуществить подтяжку тканей наружных отделов бедер.
  5. Новая техника ягодичной дермолипэктомии позволяет свести к минимуму риск образования гипертрофических и атрофических послеоперационных рубцов и полностью сохраняет нагружаемый участок кожи ягодиц.

Фасции бедра | Компетентно о здоровье на iLive

Широкая фасция бедра (fascia lata) толстая, сухожильная, со всех сторон мышцы бедра. Проксимально фасция прикрепляется к подвздошному гребню, паховой связке, лобковому симфизу и седалищной кости, сзади соединяется с ягодичной фасцией, книзу продолжается в фасцию голени. В верхней трети передней области бедра, в пределах бедренного треугольника, широкая фасция бедра состоит из двух пластинок. Ее глубокая пластинка (lamina profunda), покрывающая гребенчатую мышцу и дистальный отдел подвздошно-поясничной мышцы спереди, называется подвздошно-гребенчатой фасцией (fascia iliopectinea).

Поверхностная пластинка широкой фасции бедра (lamina superficialis) спереди покрывает поверхностно лежащие передние мышцы бедра (портняжную мышцу, прямую, приводящие мышцы бедра), а также бедренные артерию и вену, лежащие на глубокой пластинке широкой фасции (по ходу подвздошно-гребенчатой борозды). В поверхностной пластинке дистальнее паховой связки имеется овальное подкожное кольцо, через которое проходит большая подкожная вена ноги, впадающая в бедренную вену. Подкожное кольцо (овальная ямка, fossa ovalis) закрыто решетчатой фасцией, в которой имеются многочисленные отверстия для прохождения мелких сосудов и нервов. Латерально подкожное кольцо ограничено серповидным краем. Верхний рог (cornu superius) серповидного края медиально вклинивается между паховой связкой вверху и решетчатой фасцией внизу. Нижний рог (cornu inferius) серповидного края, являясь частью поверхностного листка широкой фасции бедра, ограничивает подкожное кольцо снизу. Подкожное кольцо является наружным (подкожным) отверстием бедренного канала (см. выше) в случае выхода бедренной грыжи из полости малого таза через бедренный канал под кожу бедра.

От широкой фасции, окутывающей мышцы бедра, отходят две межмышечные перегородки, образующие костно-фасциальные и фасциальные влагалища для мышц. Латеральная межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris laterale), прикрепляющаяся к латеральной губе шероховатой линии бедренной кости, отделяет заднюю группу мышц (двуглавую мышцу бедра) от передней группы (четырехглавой мышцы бедра). Медиальная межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris mediale), прикрепляющаяся к медиальной губе шероховатой линии бедренной кости, отделяет четырехглавую мышцу бедра, расположенную в передней его области, от приводящих мышц (гребенчатой, длинной приводящей и других). Иногда в задне-медиальной области бедра встречается слабо выраженная задняя межмышечная перегородка, отделяющая приводящую группу мышц (большую приводящую и тонкую мышцы) от полуперепончатой, полусухожильной мышц, относящихся к задней группе мышц бедра.

Широкая фасция, расщепляясь, образует фасциальные влагалища для напрягателя широкой фасции бедра, портняжной и тонкой мышц. На латеральной стороне бедра широкая фасция, утолщаясь, образует так называемый подвздошно-большеберцо-вый тракт, являющийся сухожилием напрягателя широкой фасции. Широкая фасция внизу продолжается на коленный сустав, который покрывает спереди и с боков, а еще ниже переходит в фасцию голени. Сзади широкая фасция перекидывается через подколенную ямку и здесь носит название подколенной фасции.

В передней области колена под кожей и под фасцией располагается ряд синовиальных сумок. Между листками поверхностной фасции залегает подкожная преднадколенниковая сумка (bursa subcutanea prepatellaris). Под собственной фасцией находится преднадколенниковая подфасциальная сумка (bursa subfascial prepatellaris). Несколько ниже надколенника имеется подкожная сумка бугристости большеберцовой кости (bursa subcutanea tuberositas tibia), а также подкожная поднадколенниковая сумка (bursa subcutanea infrapatellaris).

trusted-source[1], [2], [3], [4]

Минутку …

Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер будет перенаправлен на запрошенный контент в ближайшее время.

Пожалуйста, подождите до 5 секунд …

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] — (!! []) []) +) + (+ [] + (!! [!]) +! ! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ( (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! []) — [])! + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + + !! [])) / + ((+ [] + (!! [(+ [] + (!! []!)! ]) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [!] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + ( + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) -! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — [ ]) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) — []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! []) ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) ) + (+ [] — (!! [])) + (! + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] ))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (+ [] — (! ! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] —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

,
Советов по улучшению хирургии птоза от трех экспертов

Автор: Марианна Доран, автор статьи
, интервьюирование Джона Б. Холдса, доктора медицины, Кристин С. Нельсон, доктора медицины, FACS, и Джеффри А. Нерада, доктора медицины

Скачать PDF

Хирургия птоза — это обычная процедура для окулопластических хирургов, но ее распространенность не соответствует задачам, которые она может поставить. EyeNet попросил трех экспертов поделиться своими взглядами, советами и личными подходами к выполнению этой обычной, но требовательной операции.

Хирург, познай себя

По словам Кристины Нельсон, доктора медицины, FACS, руководителя пластической, орбитальной и лицевой косметической хирургии глаза в Университете Мичигана, Энн Арбор, независимо от того, какой хирургический подход выбран, любой, кто является новым в выполнении операции по поводу птоза, должен тщательно измерять и записывать все соответствующие предоперационные и хирургические детали. Это не только помогает гарантировать, что процедура будет успешной, но также обеспечивает ценную обратную связь с врачом о влиянии небольших изменений в технике.Сбор, запись и просмотр этой информации могут сократить время обучения хирурга, который добавляет восстановление птоза в свою практику.

Преоп: мера. Процесс планирования восстановления птоза начинается в офисе, когда хирург решает, будет ли внутренний подход, такой как резекция мышц-конъюнктивы Мюллера (MMCR), достаточным для устранения птоза пациента или если требуется внешний подход. Измерение и переоценка имеют решающее значение для успеха, сказал докторНельсон, и может потребоваться несколько наборов измерений, даже если это означает еще один визит пациента в офис.

Постоп: запись. «Сначала вы измеряете и решаете, сколько вы хотите поднять крышку, а затем документируете положение крышки в конце операции», — отметил д-р Нельсон, который также является профессором офтальмологии и визуальных наук и профессором хирургии в Глазной центр Келлогг в Энн Арборе. «Например, когда пациент возвращается через неделю, вы можете видеть, что ваше расстояние от края до рефлекса было оставлено на уровне 2 миллиметров в конце операции, но после того, как пациент выздоровел, оно составляло всего 1 миллиметр.Это говорит о том, что вам нужно установить крышку выше. Каждый выполняет операцию немного по-своему, и мои 2,5 миллиметра могут быть 3 миллиметрами другого хирурга. Вы должны выяснить, сколько вам нужно сделать, и эти знания обычно развиваются после первых 50–100 процедур ».

Д-р Нельсон также подчеркнул важность учета закона моторного соответствия Геринга, что означает, что у пациента, у которого, по-видимому, односторонний птоз, действительно может быть двустороннее состояние, которое маскируется асимметрией двух век.Когда явно опущенная крышка исправлена, противоположная крышка может выглядеть хуже, потому что процедура разоблачила «скрытый» птоз этой крышки.

советов по минимизации осложнений

Наиболее распространенные осложнения операции по поводу птоза включают в себя размещение крышки слишком высоко или слишком низко или создание неестественно выглядящей складки или контура крышки.

Обратите внимание на контур. «Вы действительно хотите быть осторожными с контуром или формой крышки», — сказал доктор Нельсон.«Вы хотите, чтобы крышка имела красивую форму и не выглядела как крыша с А-образной рамой с козырьком или с наклоном во внешнем углу». Если она исправляет только один глаз, она делает фотографию хорошего глаза, чтобы опубликовать ее в операционной, «потому что у всех немного другая форма». Она добавила, что «если вы беспокоитесь о контуре крышки во время операции — если вы думаете, что вам, возможно, понадобится наложить дополнительный шовный материал или отрегулировать что-то — продолжайте и делайте это, потому что на следующей неделе он не будет выглядеть лучше».

Отметьте верхнюю точку крышки. Доктор Нельсон рекомендует измерить, где должна быть самая высокая точка крышки, и пометить это место до операции. «Таким образом, когда я смотрю на пациента в конце случая, когда появляется отек, я знаю, что это все равно должно быть высшей точкой».

Сухой глаз? Undercorrect. Сухость глаз является ожидаемым следствием операции по поводу птоза. «Если у пациента уже высох глаза, вам, возможно, придется немного исправить», — сказал доктор Нельсон. «Я говорю пациенту, что подниму крышку, но, возможно, я не смогу оставить ее так высоко, если глаза изначально будут сухими.Иногда доктор Нельсон лечит сухие глаза перед операцией с помощью точечных пробок или термической окклюзии.

Следите за проблемами в хирургии. Доктор Нельсон отметил, что если шов наложен через лапку, хирург должен убедиться, что шов не проникает через крышку, где он может поцарапать роговицу позже. Также важно проявлять бдительность в отношении гемостаза, потому что кровотечение и выделение крови могут создать гематому, которая может затенить хирургические плоскости.

Доктор Нельсон также подчеркнул важность знания анатомии наизнанку.«Если вы не выполняете процедуру часто, вам нужно проверить анатомию накануне вечером, чтобы освежить вашу память».

хирургия птоза: снимок современной практики

Недавний опрос членов Американского общества офтальмологических пластических и реконструктивных хирургов (ASOPRS) показал постоянную поддержку внутренних операций по развитию апоневроза леватора, таких как MMCR и Fasanella-Servat, но он обнаружил, что внешние методы предпочтительнее, когда блефаропластика проводится одновременно , 1

Опрос ASOPRS также показал, что для хирургии слинга лобной кости используется широкий спектр материалов. Наиболее распространенным является силиконовый стержень, за которым следуют аутогенная фасция lata, трупная фасция lata и материал типа Supramid.

Что касается тестирования на сухость глаз, почти половина респондентов проводят тестирование по Ширмеру до операции, и почти половина этих врачей проверяет каждого пациента.

Приблизительно 50 процентов респондентов провели более 100 процедур птоза в прошлом году.

___________________________

1 Aakalu VK, Setabutr P. Ophthal Plast Reconstr Surg . 2011; 27 (4): 270-276.

Палка с тем, что работает для вас

Джон Б. Холдс, доктор медицины, клинический профессор офтальмологии и отоларингологии — хирургии головы и шеи в Университете Сент-Луиса в Миссури, сказал, что хирургия птоза — это то, к чему вы должны быть прилежными, и вы должны выполнить большое количество процедур приобрести хороший уровень квалификации.Что касается его самого, он остается в основном «апоневротическим хирургом-леватором» с пациентами, которые имеют хорошую или слегка сниженную функцию леватора. «Что касается птоза, то мой процедурный выбор очень мало изменился за последние 20 лет. Единственное, что я делаю по-другому, это то, что с соответствующими пациентами я выберу процедуру Путтермана — MMCR. Но Паттерман не является моей основной процедурой, потому что она не так универсальна, как апоневротическая операция на леваторах ». Для пациентов с двусторонним плохим птозом функции леватора, он, как правило, предпочитает фронтальную процедуру слинга.

Апоневротическая операция Леватора. Хотя апоневротическая хирургия является предпочтительной операцией доктора Холдса для большинства пациентов, страдающих птозом, он отметил, что это очень тонкая, точная операция. «Чрезмерная коррекция и недостаточная коррекция являются наиболее распространенными осложнениями в апоневротической хирургии птоза», — сказал доктор Холдс. «Но кое-что зависит от того, насколько разборчивы хирург и пациент. Некоторые пациенты могут быть чрезвычайно чувствительны к высоте крышки, и независимо от того, насколько вы хороши в лечении птоза, это всегда может быть унизительным опытом.

Классическая резекция леватора. По словам доктора Холдса, классическая техника резекции леватора играет небольшую роль в лечении типичного взрослого пациента с хорошей функцией леватора.

Фазанелла-Серват. «Процедура Fasanella-Servat, вероятно, не должна выполняться новичком или случайным хирургом», — сказал доктор Холдс. «Поскольку это технически очень просто, эта процедура выполняется многими людьми в течение многих лет, и она может привести к плохим результатам и вызвать много осложнений.Как человек, который призван устранять осложнения, особенно связанные с процедурой Фазанелла-Серват, я бы предпочел, чтобы эта процедура прошла. Но некоторые люди, которые выполняют эту операцию, являются художниками с ней и делают отличную работу. Однако у среднего хирурга результаты обычно невелики, даже если процедура действительно работает; и если он не работает, он вызывает реальные проблемы и создает очень жесткие операции ».

MMCR Путтерман. «Одним из преимуществ этой процедуры является то, что вы можете использовать адреналин в качестве провокационного теста, чтобы увидеть, какого результата вы можете достичь», — сказал он.«Делая это, вы можете получить очень хороший прогноз высоты крышки вашего постопа, и тогда это станет формульной процедурой. Вы в основном переворачиваете крышку и вынимаете определенное количество ткани из заднего слоя века. Если вы выполните это правильно, есть вероятность, что вы достигнете приемлемого хирургического результата более чем на 90 процентов ».

Глоссарий

Резекция мышц-конъюнктивы Мюллера (MMCR)

Подход: внутреннее, трансконъюнктивальное

Леватор, апоневроз, ремонт

Подход: наружный, чрескожный
Базовая хирургия: резекция апоневроза леватора
Псевдонимы: апоневротик леватора, продвижение апоневроза внешнего леватора

Классическая леваторная резекция

Подход: наружный, чрескожный,
Основная хирургия: отделение леватора и апоневроз от крышки, с заменой после укорочения
Псевдонимы: нет

Процедура Фазанелла-Серват

Подход: Внутренний, трансконъюнктивальный
Базовая хирургия: Резекция тарзальной и конъюнктивальной частей
Псевдонимы: Внутренняя тарсэктомия, tarsomüllerectomy

Процедура Frontalis слинг

Подход: наружный, чрескожный или внутренний, трансконъюнктивальный
Основная операция: Соединение века с бровью с помощью материала для строп
Псевдонимы: Как правило, отражают тип материала для строп (например,г., силиконовый стержень фронтальной подвесной хирургии). Стропы Frontalis могут быть созданы из аутогенной фасции lata, скошенной фасции lata или аллопластических материалов.

Определите, что пациент действительно хочет

Джеффри А. Нерад, доктор медицины, офтальмологический и реконструктивный хирург в Институте глаз Цинциннати и профессор офтальмологии в Университете Цинциннати, сказал: «Как врач, так и пациент должны понимать индивидуальный вклад поникшей брови, опущенного века и избыточного века. кожа к общему процессу коррекции птоза.Каждая из этих проблем требует несколько разных решений ».

Уточнить медицинский или косметический. Доктор Нерад добавил, что, как только пациент поймет вклад каждого из этих факторов, врач может начать выяснять, чего пациент действительно хочет или ожидает. «Это становится тонкой вещью: пациент ищет улучшения зрения или улучшения внешнего вида — или и того, и другого? В этот момент мы говорим пациентам: «Страховая компания заплатит за то, чтобы вы лучше видели, но им все равно, как вы выглядите.Поэтому, если вы пытаетесь выглядеть лучше, мы можем сделать что-то особенное, но у вас могут быть некоторые личные расходы ».

«Иногда цель состоит в том, чтобы сделать все возможное, чтобы помочь пациенту лучше видеть и , — сказал он. «Это важно, потому что становится трудно отделить визуальный результат от косметического результата. Например, мы, возможно, подняли крышку пациента над зрачком, но это делает кожу более излишней. Пациент может быть несчастлив из-за появления «лишней» кожи.

Обсудить контур и высоту. Хирург должен полностью объяснить проблемы, а затем помочь пациентам понять свои цели с точки зрения как зрения, так и внешнего вида. «В целом, пациенты гораздо более чувствительны к форме века, чем к его точному росту», — сказал доктор Нерад. «Если у пациента появляется асимметричный контур, в котором форма одного века отличается от формы другого века, он или она это сразу заметят. Однако, если обе веки немного опущены, но контур хороший, пациенты, похоже, не возражают.Они получили улучшение, даже если глаз не широко открыт ». Он добавил, что прояснение таких вопросов заранее поможет хирургу спланировать процедуру так, чтобы она соответствовала ожиданиям пациента.

Что касается хирургических подходов, д-р Нерад сказал, что MMCR был важным событием в последние годы. «Намного легче придать пациенту симметричный контур и легче восстановиться».

___________________________

д-рHolds является консультантом Allergan, Merz Pharmaceuticals и QLT Phototherapeutics. Доктор Нельсон сообщает об отсутствии финансовых интересов. Доктор Нерад является консультантом Procter & Gamble.

___________________________

Зайдите на сайт www.eyenet.org, чтобы посмотреть пошаговое слайд-шоу о восстановлении апоневроза внешнего леватора. Изображения взяты из главы, написанной Джоном Б. Холдсом, MD, и Ясаманом Мохаджером, MD, в Basic Techniques of Ophthalmic Surgery, , которая доступна для покупки через www.aao.org/store.

Узнайте больше в Чикаго

В этом году собрание окулярно-лицевой пластической хирургии начнется с «Уроки мастеров» (8: 02-9: 01 утра), которые включают в себя идеи Стюарта Р. Сейфа, доктора медицины, о более рутинном использовании MMCR и жемчужины из Аллен М. Путтерман, доктор медицины. Когда: Суббота, 10 ноября. Где: Комната S406a.

,

Fascia Lata Sling — Лицевой Паралич Великобритании

Ищи:

Свяжитесь с нами

    • Ищи:

  • Информ
    • Закрыть
      • Что такое паралич лица?
        • Симптомы лицевого паралича
        • Физические проблемы
        • Эмоциональные проблемы
        • Инфографическая библиотека
        • День Хлои — Анимация
        • Неделя осведомленности 2020 Галерея Галерея
        • Неделя осведомленности 2017 Галерея
        • Как мы можем помочь
      • О нас
        • О нас
          • Наши ценности
          • Попечительский совет
          • Meet The Team
          • Медицинский консультативный совет
          • Патроны
          • Знаменитости
          • Годовой отчет и счета
          • Работа с нами
          • Как нас финансируют
          • Обратная связь
        • Причины и Диагностики
          • Асимметричные Плач Фации
          • Паралич Белла
          • Травма при рождении
          • Синдром Брауна-Виалетто-Ван-Лера (Дефицит Транспортера Рибофлавина)
          • Синдром CHARGE
          • Опухоль лицевого нерва (Neuroma)
          • 900h Физиология носа
          • Guillain-Barré Syn drome
          • Травма головы
          • Микробиомия полушария лица
          • Болезнь Лайма
          • Синдром Мелкерсона-Розенталя
          • Синдром Мебиуса
          • Нейрофиброматоз Тип 2
          • Синдром Рэмсей-Ханта
          • Слюна слюнной железы
          • Акустическая нервная система

            Вегетронная кость (опухоль

            )

        • Личные истории
          • Паралич Белла
          • Паралич лица с рождения
          • Болезнь Лайма
          • Мастоидит
          • Синдром Мелкерсона-Розенталя
          • Синдром Мебиуса
          • Нейрофиброматоз

            Синдром типа 2

          • Рамсона Хамсе
          • Опухоли и рак
        • Поэзия
          • Мысли Аманды
          • Улыбка
          • Паралич дорогого Белла
          • Страх за мое лицо
          • Впервые, каждый раз…
          • Стихотворение Грейс
          • Это Я
          • Мое лицо…
          • My Tho ughts on Facial Palsy
          • «Люди с параличом»
          • Инсультное путешествие
          • Пропавшая улыбка
          • Улыбки в твой день
          • Взгляды
        • Медиа-центр
          • Музыка и аудио
          • Последние новости
          • Охват СМИ
          • Видеотека
          • Пресс-релизы
        • Паралич лица в Великобритании join-our-community-6 join-our-community-6
      • Закрыть
    • Поддержка
      • Закрыть
        • Полезная информация
          • Коронавирус
          • Just Diagnosis
          • Advocacy
          • Запугивание
          • Карта Клэр
          • Лицевой паралич и ваши права
          • Поддержка в Интернете
          • Правила для групп Facebook
          • Правила для групп Zoom
          • Правила для групп Zoom — Дети
          • Жалобы NHS
          • Отказ в финансировании NHS
          • Другие Другие организация s
        • Работа
          • Руководство работника по параличу лица
          • Руководство работодателя по параличу лица
        • Лечение и терапия
          • Ботулинический токсин
          • Когнитивно-поведенческая терапия (ПКТ)
          • Консультирование
          • Электростимуляция
          • Электростимуляция
          • Гиосциновые пластыри
          • Нервно-мышечная переподготовка (MIME Therapy)
          • Стероиды, противовирусные препараты и антибиотики
        • Гиды для пациентов
          • Вопросы стоматологии
          • Советы для сухих глаз
          • Советы для сухого рта
          • Ведение сухого рта1717
          • Вес наружных век
          • Выражение лица
          • Восстановление лицевого нерва
          • Боль в лице
          • Паралич лицевого нерва во время беременности
          • Как закрыть глаза (у взрослых)
          • Советы по макияжу
          • Медицинские тесты
          • Обструкция носа
          • Перманент nt Make-up
          • Фотографии и паралич лица
          • Речь и разговоры
          • Советы по синкинезии
          • Trismus
          • Опыт пациента
        • Видеозаписи самопомощи
          • Понимание паралича лица
          • Управление вялым лицевым параличом (гибкое лицо)
          • Управление Paresis
          • Управление Synkinesis (Tight Face)
          • Практика успокоения для лица и шеи
          • Информация о группе поддержки Видео
        • Семья и друзья
          • Дни семьи
          • Детская книга
          • Родители и братья и сестры
          • Маленькие дети с лицевым параличом
          • Подростки с лицевым параличом
          • Молодые взрослые с лицевым параличом
          • Педиатрическая медицинская помощь
          • Детская речь и язык
          • Как закрыть глаза (для детей)
          • Дети людей с Лицевой Паралич
          • Партнеры Peopl e С параличом лица
          • Друзья людей с параличом лица
        • Хирургия
          • Хирургия нижнего века
          • Хирургия верхнего века
          • Хирургия бровей
          • Передний живот пищеварительного тракта
          • Трансплантат лицевого нерва
          • Фасция Lata
          • Free Gracilis Transfer Surgery
          • Гипоглоссальный Нервный перевод
          • Техника Labbé
          • Pectoralis Minor
          • Лифтовые нитки и наполнители
        • Локальные локальные группы для взрослых
          • Бирмингемская группа
          • Cheshire & Mersey Group
          • Cornwall
          • East Grinstead Group
          • Edinburgh Group
          • Essex Group
          • Glasgow Group
          • Сеть Humberside, Lincolnshire & Yorkshire
          • London Group
          • Manchester Group
          • Newcastle Group
          • Северная Ирландия Network
          • Norwich Group
          • Сеть Питерборо
          • Сеть Уэльса
          • Сеть Bell’s in Pregnancy
        • Паралич лица в Великобритании join-our-community-6 join-our-community-6
      • Закрыть
    • Исследования
      • Закрыть
        • Веб-сайт медицинских специалистов — Скоро в продаже
      .

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о